Baudžiamoji byla Nr. 2K- 322/ 2007
Procesinio sprendimo kategorija
1.2.19.6.
2007 m. birželio 26 d.
Vilnius
Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Baudžiamųjų bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš kolegijos pirmininkės Aldonos Rakauskienės, Albino Sirvydžio ir pranešėjo Alvydo Pikelio,
sekretoriaujant E. Jasionienei,
dalyvaujant prokurorui V. Berezovskiui,
gynėjams advokatams V. Kojalai ir O. Martinkui,
išteisintiesiems K. G. ir D. K.,
nukentėjusiajam V. S.,
teismo posėdyje kasacine tvarka išnagrinėjo baudžiamąją bylą pagal Generalinio prokuroro pavaduotojo bei nukentėjusiųjų D. S. ir V. S. kasacinius skundus dėl Klaipėdos miesto apylinkės teismo 2006 m. birželio 22 d. nuosprendžio, kuriuo K. G. ir D. K. pagal BK 229 straipsnį išteisinti, nes nepadaryta veika, turinti nusikaltimo požymių. Civilinis ieškinys paliktas nenagrinėtas.
Skundžiama ir Klaipėdos apygardos teismo 2006 m. lapkričio 9 d. nutartis, kuria Generalinės prokuratūros prokuroro ir nukentėjusiųjų D. S. bei V. S. apeliaciniai skundai atmesti.
Teisėjų kolegija, išklausiusi teisėjo pranešimą, prokuroro ir nukentėjusiojo, prašiusių kasacinius skundus tenkinti, išteisintųjų ir jų gynėjų, prašiusių kasacinius skundus atmesti, paaiškinimų,
n u s t a t ė :
K. G. buvo kaltinamas tuo, kad jis, būdamas valstybės tarnautojui prilygintas asmuo - viešosios įstaigos Vilniaus universiteto vaikų ligoninės urologijos skyriaus vedėjas, netinkamai atliko savo pareigas. Po to, kai laikotarpiu nuo 2003 m. balandžio 1 d. iki 2006 m. balandžio 18 d. viešosios įstaigos Vilniaus universiteto vaikų ligoninės urologijos skyriuje, Vilniuje, Santariškių g. 7, buvo hospitalizuotas kūdikis A. B., gimęs 2002 m. rugsėjo 24 d., šį kūdikį pakartotinai 2003 m. kovo 25 d. dėl pakilusios temperatūros (iki +38,5 C) ir pooperacinės žaizdos supūliavimo iš dešinės hospitalizavus urologijos skyriaus trečioje palatoje, nuo 2003 m. balandžio 1 d., tarp 8.00-17.00 val., tiksliai nenustatytu laiku, žinodamas, kad iš kūdikio A. B. pooperacinės žaizdos paimtame pasėlyje mikrobiologinio tyrimo metu nustatyta auksinio stafilokoko (Staphylococcus aureus) MRSA („Meticilinui“ atsparus Staphilococcus aureus) infekcija (tyrimo Nr. 2092, 2093), kuri Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. gruodžio 24 d. įsakymo Nr. 673 42.8.1 punkto pagrindu yra MRSA sukelta paviršinė operacinės žaizdos infekcija ir priskirtina hospitalinei infekcijai, apie tai neinformavo vadovaujamo viešosios įstaigos Vilniaus universiteto vaikų ligoninės urologijos skyriaus personalo ir nevykdė:
2001 metų vasario mėnesio ikiteisminio tyrimo metu tiksliai nenustatytą dieną viešosios įstaigos Vilniaus universiteto vaikų ligoninės infekcijų kontrolės skyriaus vedėjos Jolantos Griškevičienės sukurtos rekomendacijos „Meticilinui“ atsparus Staphylococcus aureus (MRSA)“, kurioje įtvirtinta, kokios izoliacijos priemonės taikytinos MRSA infekuotiems ligoniams, ir kuri sukurta 1998 m. spalio 6 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. 571 patvirtintų kokybės sistemos diegimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose tvarka ir lokalaus medicininio audito nuostatų 1-3 dalių pagrindu;
2003 m. vasario 27 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr.V-136 patvirtintų Lietuvos higienos normos HN 47-1:2003 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Higieninės ir epidemiologinės priežiūros reikalavimai“ reikalavimų VII dalies 21-27 punktų, kurių pagrindu kūdikiui A.B. dėl nustatytos „Meticilinui“ atsparaus auksinio stafilokoko S. aureus (MRSA) infekcijos, privalėjo užtikrinti kontaktinių ir papildomų pagal įstaigoje parengtą šių ligonių izoliavimo tvarką izoliacijų priemonių taikymą, neskirdamas ypatingo klinikinio ir epidemiologinio dėmesio šiai kontakto būdu plintančiai infekcijai, sudarė sąlygas infekcijai plisti vadovaujamame viešosios įstaigos Vilniaus universiteto vaikų ligoninės urologijos skyriuje, dėl to laikotarpiu nuo 2003 m. vasario 2 d. iki 2003 m. balandžio 11 d., tiksliai nenustatytą valandą, skyriaus gretimoje palatoje Nr. 4 hospitalizuotas 36 mėnesių amžiaus neturintis mažametis T. S., gimęs 2001 m. gegužės 28 d, užsikrėtė „Meticilinui“ atsparia auksinio stafilokoko infekcija S. aureus (MRSA), kurios pirmi požymiai pasireiškė 2003 m. gegužės 3 d. ir kuri 2003 m. gegužės 4 d. išsivystė į stafilokokinį sepsį ir dekompensuotą septinį šoką, dėl to fizinis asmuo - mažametis T. S. patyrė didelės žalos, t. y.: 2003 m. gegužės 15 d. jam atlikta nekrektomijos operacija, kurios metu atlikta negyvybingos odos dalinė nekrektomija dešinės blauzdos apatiniame trečdalyje iki raumenų fascijos; 2003 m. gegužės 27 d. mažamečiui atlikta kairės blauzdos amputacija; 2003 m. gegužės 28 d. atlikta dešinės blauzdos amputacija; 2003 m. gegužės 30 d. kairėje plaštakoje amputuotas nykštys proksimalinės falangos lygyje, fleksoriaus ekstenzoriaus sausgyslės perpjautos, susiūtos tarpusavyje; kairės plaštakos II-V pirštai amputuoti metakarpaliniame lygyje; dešinėje plaštakoje atlikta visų nekrotiškai pakitusių pirštų amputacija metakarpaliniame lygyje - per destalines delnakaulių metafizes.
D. K. buvo kaltinama tuo, kad ji būdama valstybės tarnautojui prilygintas asmuo - viešosios įstaigos Klaipėdos miesto greitosios medicinos pagalbos (GMP) stoties gydytoja pediatrė, teikdama viešąsias paslaugas, netinkamai atliko savo pareigas – 2003 m. gegužės 4 d., 8.18 val., dėl besitęsiančio karščiavimo pacientui T. S., gimusiam 2001 m. gegužės 28 d., nuo 2003 m. gegužės 3 d., 9.35 val., nuo pirmojo Klaipėdos miesto greitosios medicinos pagalbos (toliau – ir GMP) stotyje užfiksuoto kvietimo nepraėjus 24 val. pakartotinai iškvietus GMP, atvykusi į pakartotinį kvietimą pas mažametį T. S., adresu: Klaipėdoje, duomenys neskelbtini, nevykdė 2002 m. rugpjūčio 7 d. VšĮ Klaipėdos greitosios medicinos pagalbos stoties (GMPS) vyriausiojo gydytojo Rimvydo Juodviršio patvirtintos Kokybės sistemos procedūros Nr. 6.2.1.7 (punktas 5.5.3.4) - neįvertino paciento nusiskundimų, tinkamai nesurinko anamnezės, nepatikslino, kada paskutinį kartą kreipėsi pagalbos dėl šio susirgimo, neįvertino objektyvaus tyrimo duomenų, nesiaiškino, ar per 24 valandas ligonis kreipėsi į GMP stotį, bei apie tai nepažymėjo iškvietimo kortelėje Nr. 14.022, nepakankamai įvertino simptomus - bėrimą, viduriavimą, dėl to nustatė netikslią diagnozę, kvietimo kortelėje Nr 14.022 nenurodė, kad iškvietimas pakartotinis, taip pažeidė 1996 m. lapkričio 29 d. viešosios įstaigos Klaipėdos miesto greitosios medicinos pagalbos stoties išvažiuojamosios brigados gydytojo pareiginių instrukcijų 2.7 punkto reikalavimų - kruopščiai užpildyti visą privalomą dokumentaciją ir pakartotinio greitosios medicinos pagalbos teikimo metu neįvertino blogėjančios T. S. sveikatos būklės (išliko aukšta temperatūra, bėrimas, kosulys), ligos progresavimo - atsiradusių naujų simptomų (ligonis pradėjo viduriuoti), anksčiau skirto gydymo (2003 m. gegužės 3 d. gydytojos R.G.) neefektyvumo, laiku neužtikrino greitosios medicinos pagalbos paslaugų tęstinumo ir netransportavo paciento į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą, taip pažeidė 1999 m. vasario 26 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymo Nr. 96 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 66:1999 „Gydytojas pediatras. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ 6.6.1 punkto reikalavimą - vaiką siųsti tirti ir gydyti specialistams ar į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą, kai liga neaiški, progresuojanti, kelianti grėsmę sveikatai, o tai sudarė sąlygas mažamečio T. S., gimusio 2001 m. gegužės 28 d., ligai progresuoti bei organizme atsirasti negrįžtamiems pakitimams, ir tik 2003 m. gegužės 4 d., 13.02 val., pacientui T. S. dėl viduriavimo, pykinimo, užsitęsusio karščiavimo (+38,5° C) trečią kartą pakartotinai iškvietus greitąją medicinos pagalbą, mažametį pavėluotai pristatė į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą - VšĮ Klaipėdos ligoninės Infekcinių ligų departamento reanimacijos skyrių, kur mažamečiui T. S. pavėluotai diagnozuotas sepsis, sepsinis šokas; dėl to fizinis asmuo - mažametis T. S., gimęs 2001 m. gegužės 28 d., patyrė didelės žalos, t. y.: 2003 m. gegužės 15 d. jam atlikta nekrektomijos operacija, kurios metu atlikta negyvybingos odos dalinė nekrektomija dešinės blauzdos apatiniame trečdalyje iki raumenų fascijos; 2003 m. gegužės 27 d. mažamečiui atlikta kairės blauzdos amputacija; 2003 m. gegužės 28 d. atlikta dešinės blauzdos amputacija; 2003 m. gegužės 30 d. kairėje plaštakoje amputuotas nykštys proksimalinės falangos lygyje, fleksoriaus ekstenzoriaus sausgyslės perpjautos, susiūtos tarpusavyje; kairės plaštakos II-V pirštai amputuoti metakarpaliniame lygyje; dešinėje plaštakoje atlikta visų nekrotiškai pakitusių pirštų amputacija metakarpaliniame lygyje - per destalines delnakaulių metafizes.
Generalinio prokuroro pavaduotojas kasaciniame skunde prašo panaikinti Klaipėdos apygardos teismo Baudžiamųjų bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2006 m. lapkričio 9 d. nutartį ir perduoti bylą iš naujo nagrinėti apeliacine tvarka. Savo prašymą prokuroras motyvuoja tuo, kad apeliacinės instancijos teismas netinkamai taikė baudžiamąjį įstatymą ir padarė esminį baudžiamojo proceso įstatymo pažeidimą, nes nepateikė motyvuotų išvadų dėl esminių prokuroro apeliacinio skundo argumentų bei bylos nepatikrino tiek, kiek buvo prašoma apeliaciniame skunde (BPK 369 straipsnio 1 dalies 1, 2 punktai, 2 ir 3 dalys).
Dėl esminių Baudžiamojo proceso kodekso normų pažeidimų
Kasatoriaus nuomone, apeliacinės instancijos teismas padarė nepagrįstą išvadą, kad nėra priežastinio ryšio tarp K. G. veikos ir atsiradusių pasekmių. Prokuroras teigia, kad mažamečiui T. S. nustatyta MRSA infekcija atitinka SAM 2002 m. gruodžio 24 d. įsakymo Nr. 673 42.8.1 punkte pateiktus kriterijus, keliamus hospitalinei infekcijai. Prokuroro nuomone, apeliacinės instancijos teismo neišnagrinėtos ir nutartyje neaptartos apeliaciniame skunde nurodytos aplinkybės dėl hospitalinės infekcijos kūdikiui A. B. ir mažamečiui T. S. labai reikšmingos vertinant K. G. veiką, nes, nustačius hospitalinės infekcijos faktą, įrodomas priežastinis ryšys tarp K. G. veikos ir kilusių pasekmių.
Prokuroras nurodo, kad liudytojų V. K. ir V. B. parodymai patvirtina, jog mažamečiui A. B. buvo nustatyta diagnozė - „operacinės žaizdos supūliavimas iš dešinės", o mikrobiologams nusiuntus pasėlį, šie 2003 m. balandžio 1 d. nustatė MRSA infekciją, apie tai raštu pranešė urologijos skyriui. Apie šią infekciją urologijos skyriaus gydytojai, tarp jų ir kaltinamasis K. G., sužinojo ne vėliau kaip 2003 m. balandžio 2 d. Kasatoriaus nuomone, iš bylos duomenų darytina išvada, kad apie kontaktiniu būdu plintančią MRSA infekciją, itin pavojingą skyriuje hospitalizuotiems ligoniams – kūdikiams, vaikams, jų tėvams ir pačiam medicinos personalui, urologijos skyriaus vedėjas išteisintasis K. G. žinojo, tačiau to paties skyriaus gydytojas A. P. parodė, jog apie skyriuje nustatytą auksinio stafilokoko viruso nešiotoją nežinojo nieko. Tai, prokuroro nuomone, rodo visišką nerūpestingumą teikiant medicinos paslaugas VšĮ VUVL urologijos skyriuje, kuriam vadovauja gydytojas K. G. Prokuroras teigia, kad nustatyti duomenys – mažamečio A. B. pooperacinės žaizdos supūliavimas, paraudimas bei iš žaizdos paimtame pasėlyje išauginta MRSA infekcija – atitinka SAM 2002 m. gruodžio 24 d. įsakymo Nr. 673 42.8.1 punkte pateiktus kriterijus ir laikytina, kad tai ne kas kita, kaip hospitalinė infekcija. Be to, prokuroras nurodo, kad ir liudytoja V. Ž. patvirtino, jog A. B. MRSA infekcija įnešta urologijos skyriuje ir pagal visus duomenis yra hospitalinė infekcija, tai savo išvadose patvirtino ir SAM Higienos instituto bei Nacionalinio visuomenės sveikatos tyrimo centro specialistai. Bylos duomenys, kasatoriaus nuomone, neginčijamai patvirtina faktą, kad T. S. buvo užkrėstas MRSA VšĮ VUVL urologijos skyriuje laikotarpiu nuo 2003 m. balandžio 2 d. iki 2003 m. balandžio 11 d. ir ši infekcija pateko per operacijos vietą.
Be to, kasatoriaus teigimu, apeliacinės instancijos teismas nevertino ir kitų su minėtų aplinkybių nagrinėjimu susijusių duomenų, kurie turėjo įtakos priimant teisėtą ir pagrįstą sprendimą dėl K. G. nusikalstamos veikos – dėl hospitalinės infekcijos ir būtino izoliavimo priemonių nesilaikymo, o tai patvirtina priežastinį ryšį tarp išteisintojo K. G. nusikalstamo neveikimo ir dėl jo kilusių sunkių pasekmių – fizinio asmens patirtos didelės žalos.
Prokuroras pažymi ir tai, kad teismas, atsakydamas į apeliacinio skundo argumentą dėl pirmosios instancijos teisme liudytojų T. K., I. Š. ir G. Š., pakeitusių parodymus, vertinimo, konstatavo, jog įrodymai gauti teisėtai, jie patvirtina tam tikras aplinkybes, turinčias reikšmės bylai teisingai išspręsti. Tačiau teismas visiškai nesiaiškino šių liudytojų parodymų pakeitimo teisme motyvų ir šio fakto neaptarė; nenurodė, kuo remiantis tiki šių liudytojų teismui duotais parodymais, o ne pirminiais ikiteisminio tyrimo metu prokurorui duotais parodymais, kurie atitinka nustatytas faktines bylos aplinkybes bei kitų tos pačios įstaigos (VšĮ VUVL urologijos skyriaus) slaugos personalo darbuotojų T. P., R. M., V. O., N. S., I. M., G. G., J. J. parodymus, nukentėjusiųjų D. S., V. S. bei liudytojų I. S., S. B. nuoseklius parodymus. Šių liudytojų parodymais buvo prašoma remtis prokuroro apeliaciniame skunde, tačiau apeliacinės instancijos teismas šį prašymą ignoravo ir motyvų, kodėl atmeta minėtus parodymus, apeliacinėje nutartyje nenurodė, nors pagal BPK 332 straipsnio 3 dalį teismas privalėjo savo sprendimą motyvuoti. Be to, prokuroro nuomone, apeliacinis teismas ignoravo BPK 257 straipsnio nuostatą, nes, prokurorui prašant, nepriėmė atskirosios nutarties dėl liudytojų parodymų pakeitimo teisme fakto.
Pasisakydamas dėl D. K. kaltės, apeliacinės instancijos teismas, anot prokuroro, tik atkartojo pirmosios instancijos teismo išvadas. D. K. šiuo atveju pagal BK 229 straipsnį yra specialusis nusikalstamos veikos subjektas, kurio baudžiamoji atsakomybė siejama su priskirtų pareigų vykdymu. Tačiau teismas visiškai nenagrinėjo ir neaptarė prokuroro skunde nurodytų bylos duomenų, kurie būtent ir patvirtina, ką ir kaip privalėjo atlikti Klaipėdos GMPS gydytoja pediatrė D. K. Pažymėtina, kad D. K. nebuvo kaltinama nesugebėjimu nustatyti mažamečiui T. S. sepsio požymių. D. K. buvo kaltinama atitinkamų norminių aktų nevykdymu, o tai ir sudarė sąlygas vaiko sveikatos būklei blogėti, nes liga buvo neaiški, tą patvirtina gydytojų R. G. ir D. K. nustatytos diagnozės. Toks savo pareigų netinkamas atlikimas ir lėmė tai, jog gydytoja D. K. nesuteikė mažamečiui T. S. efektyvios medicinos pagalbos. Gydytoja nesiaiškino pirmojo kvietimo metu R. G. nustatytos diagnozės, vaiką paliko sunkios būklės namuose. Pažymėtina, kad į ligoninę vaikas buvo nuvežtas tik trečiojo Klaipėdos GMPS ir antrojo išteisintosios D. K. kvietimo metu. Teismas visiškai nenagrinėjo ir nepasisakė dėl vieno iš esminių prokuroro skunde nurodytų argumentų – dėl R. G. ir D. K. mažamečiui T. S. nustatytų diagnozių skirtingumo ir sunkumo laipsnio, tai taip pat turėjo įtakos sprendžiant, kaip ir kokią anamnezę surinkti bei kaip užtikrinti pagalbos efektyvumą ir tęstinumą sprendžiant paciento transportavimą į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą.
Klaipėdos teisme apklaustų GMPS darbuotojų paaiškinimai negali būti laikomi įrodymais, nes šios liudytojos faktiškai yra šališkos, kadangi visiškai, kaip darbuotojos, priklauso nuo darbdavio. Teismas apsiribojo tik konstatavimu, jog nenustatytas priežastinis ryšys tarp D. K. veikos ir T. S. kilusių pasekmių. Teismas nemotyvavo, dėl kokių priežasčių vienos specialistų išvados duomenis laiko įrodymais, o kitus, paminėtus apeliaciniame skunde, ne. Nutarties dalyje dėl D. K. išteisinimo teismas pasisakė dėl galimumo T. S. užsikrėsti MRSA nuo A. Borisovo, nors ši aplinkybė vertinant D. K. veiksmus neturi reikšmės, nes pastaroji, kaip jau minėta, nebuvo kaltinama dėl veikos, susijusios su mažamečio T. S. užkrėtimu MRSA. Atsižvelgiant į tai, teismas pažeidė ir BPK 20 straipsnį, nes konstatuoti tam tikros aplinkybės buvimą, atitinkamai ir nebuvimą, teismas gali tik remdamasis įrodymais, atitinkančiais BPK 20 straipsnyje nustatytus reikalavimus, ir tik išanalizavęs bei įvertinęs visus sprendžiamai bylai reikšmingus duomenis.
Dėl netinkamai pritaikyto baudžiamojo įstatymo
Teismas netinkamai pritaikė baudžiamąjį įstatymą aiškindamas neatsargios tyčios formą ir netinkamai nurodė, kad gydytojos pediatrės D. K., kaip specialaus subjekto, psichinis santykis su baudžiamajame įstatyme numatytomis pavojingomis pasekmėmis pasireiškė valinio elemento nebuvimu, t. y. tuo, kad D. K. esamomis sąlygomis, veikdama pagal greitosios medicinos pagalbos gydytojo pediatro pareigybės instrukcijai nustatytus reikalavimus, neturėjo galimybės numatyti pavojingų pasekmių, kurios šiuo atveju numatytos BK 229 straipsnyje. Galėjimas numatyti padarinius yra subjektyvus nusikalstamo nerūpestingumo kriterijus, apie jį teismas sprendžia įvertinęs kaltininko asmenines savybes - patirtį, kompetenciją, išsilavinimą, profesijos ypatumus ir kt. Veika kvalifikuojama pagal BK 229 straipsnį, kai kaltininkas padaro didelės žalos fiziniam asmeniui netinkamai atlikdamas savo pareigas. Taigi šiuo atveju susiduriama su blanketine norma, nukreipiančia į atitinkamus norminius aktus, kurių D. K. privalėjo laikytis ir kurie nurodyti jos kaltinime. Todėl apeliacinio teismo išvada dėl valinio elemento nebuvimo, dėl to D. K. neturėjo galimybės numatyti pavojingų pasekmių, numatytų BK 229 straipsnyje, ir tai, kad nenustatyta D. K. kaltė, dėl to apeliacinis skundas atmestas, sudarė sąlygas netinkamai pritaikyti baudžiamojo įstatymo 2, 16 straipsnius.
Nukentėjusieji D. S. ir V. S. kasaciniame skunde prašo panaikinti Klaipėdos apygardos teismo 2006 m. lapkričio 9 d. nutartį ir bylą perduoti iš naujo nagrinėti apeliacine tvarka dėl padarytų esminių baudžiamojo proceso įstatymo pažeidimų ir netinkamo baudžiamojo įstatymo taikymo.
Dėl esminių baudžiamojo proceso įstatymo pažeidimų
Teismas deklaravo, kad ekspertų išvados atitinka faktines aplinkybes, tačiau byloje nustatytos faktinės aplinkybės liudija, kad kai kurie medicininiai įrašai neatitiko faktų. Ekspertai nevertino net su byla susijusių svarbių medicininių įrašų, kaip antai Kauno klinikų įrašas dėl varputės patinimo ir hematomų. Nė viena medicinos ekspertizė jų nevertino, motyvuodama tuo, kad nėra medicininių įrašų, o teismas nepagrįstai pripažino, kad ekspertizių išvados atitinka faktines aplinkybes. Buvo ignoruoti faktai dėl užsitęsusio uždegiminio proceso operacijos vietoje ir hospitalinės infekcijos, nors tai paliudija šios aplinkybės: pakartotinis apsilankymas urologijos skyriuje dėl pooperacinių komplikacijų (patvirtintas nukentėjusiųjų bei liudytojų S. B. ir I. S. parodymais, tačiau medicininiuose įrašuose šis faktas nefiksuotas); liudytojų I. S., V. N., pediatrės R. G. parodymai, medicininiai įrašai (KMUK chirurgo įrašas „varputė patinusi, su melsvom hematomom"). Nukentėjusiųjų tvirtinimu, ekspertizių išvados nėra visiškai pagrįstos faktais, todėl jomis negalima vadovautis kaip neginčijamais įrodymais, turinčiais reikšmės bylai teisingai išspręsti. O teismas be jokių argumentų ignoravo šias aplinkybes kaip nesvarbias ir tuo pagrindu netinkamai taikė BPK normas dėl įrodymų. Be to, byloje atliktos medicinos ekspertizės yra žinybinės, o medikai, teikdami išvadas, yra šališki ir suinteresuoti savo kolegų reputacijos gynimu. Tai iš anksto nulemia šių išvadų tendencingumą. Teismas nepagrįstai ignoravo ir faktą, kad D. K. netinkamai pildė GMP korteles, liudijantį apie tai, kad gydytoja netinkamai rinko anamnezę, dėl to padarė klaidingą išvadą dėl T. S. būklės ir nustatė klaidingą diagnozę. Užpildžiusi kortelę ir tinkamai surinkusi anamnezę, D. K. jau pirmojo kvietimo metu būtų transportavusi vaiką į ligoninę, nes tai buvo pakartotinis kvietimas tą pačią parą vaiko būklei blogėjant, t. y. neaiškiai ligai progresuojant. Teismas pripažįsta, kad "baudžiamosios teisės prasme teisiškai reikšmingoms aplinkybėms priskiriamas asmens veikimas pagal teisės aktų reglamentuojamas normas", tačiau šis teiginys, anot kasatorių, lieka tik deklaruotas, nes konkrečiu atveju teismas D. K. atleidžia nuo GMP pediatro darbą reglamentuojančių teisės aktų (SAM įsakymo, pareiginės instrukcijos, kokybės vadovo). Pagal nustatytas normas pediatras turi pildyti medicinos dokumentus, rinkti anamnezę, ją vertinti ir, kai liga neaiški, progresuojanti, kelianti grėsmę sveikatai, – siųsti pacientą tirti ir gydyti į aukštesnio lygio medicinos įstaigą (MN 66:1999 „Gydytojas pediatras. Teisės pareigos, kompetencija ir atsakomybė"). Teismas konkrečiu atveju atsiejo šias normas nuo D. K. pareigų ir traktavo jos padarytus pažeidimus kaip nesvarbius ir neturėjusius įtakos ligos progresavimui, nors visos medicinos ekspertų išvados konstatavo, jog laiku atliktas diagnozavimas ir adekvatus gydymas lemia geresnę ligos (konkrečiai sepsio) baigtį.
Nukentėjusiųjų nuomone, D. K. paskirti medikamentai patvirtina, kad ji iš karto įtarė ne virusinę, o bakterinę infekciją. Be to, ligos neaiškumą įrodo ir specialistų išvados Nr.29/147(G) bei Nr.1A-118-344K-2, taip pat liudytojų gydytojų R. Š., V. G. ir J. Š. parodymai. Todėl nesuprantama, kokiu pagrindu teismas teiginį dėl ligos neaiškumo atmetė. Esant neaiškiai ligai, D. K. padaryta diagnozavimo klaida ir nesiuntimas stacionariai gydyti sudaro pagrindą teigti, kad ji neužtikrino sveikatos priežiūros paslaugų reikiamu lygiu ir neveikė maksimaliai rūpestingai bei atidžiai – tą turėjo padaryti pagal savo profesijai keliamus specialius reikalavimus. Niekuo nemotyvuotas teismo teiginys, kad faktas dėl operacijos ar komplikacijų po jos nedidina pareigos ir galimybės nustatyti pavojingas pasekmes. Byloje surinkti įrodymai byloja ką kita: SAM nustatytas hospitalinių infekcijų terminas yra 30 dienų, be to, operacija ir po jos naudoti antibiotikai silpnina organizmo atsparumą, todėl pediatras, vertindamas vaiko būklę, turi (ir gali) būti dar atidesnis – taigi logiška, kad visa tai didina jo pareigą bei galimybę prognozuoti pavojingas net ir įprasto susirgimo pasekmes.
Išteisindamas K. G., teismas mini, kad byloje nėra duomenų, jog dar kas nors iš tuo metu ligoninėje besigydančių pacientų ar lankytojų būtų užsikrėtę MRSA. Vertinti K. G., kaip skyriaus vedėjo, veiksmus dėl asmens, kuriam identifikuotas MRSA, tinkamos izoliacijos būtų prasminga tik tada, jeigu būtų nustatytas MRSA identiškumas. Tai leistų šiuos įrodymus vertinti kaip jo kaltę patvirtinančius ar paneigiančius. Šališka yra teismo išankstinė pozicija ir kasatoriams nesuprantamas motyvas, kad byloje nėra apie tai duomenų. Pažymėtina, kad MRSA buvo užkrėsti du vaikai: A. B. ir nukentėjusiųjų sūnus. Taigi urologijos skyriuje buvo MRSA židinys, dėl kurio du mažamečiai mėnesio laikotarpiu buvo užkrėsti MRSA, dėl to jiems išsivystė hospitalinė infekcija. Byloje surinktais įrodymais (tiek specialisto išvada, tiek liudytojų parodymais, tiek medicininiais įrašais) yra pagrįsta, kad A. B. MRSA infekcija buvo hospitalinės kilmės, t. y. bakterija įnešta ligoninėje. Nukentėjusiųjų sūnus ta pačia MRSA bakterija irgi užkrėstas urologijos skyriuje. Nėra nė vieno įrodymo, kad T. S. buvo užkrėstas kitur, tuo tarpu visos objektyvios aplinkybės liudija, kad MRSA mikrobas pateko būtent urologijos skyriuje, dėl to kaltas yra skyriaus vedėjas K.G., nesugebėjęs užtikrinti MRSA ligonio izoliacijos, kaip tą reglamentavo higienos norma HN 47-1:2003, ir taip sudaręs sąlygas plisti šiai pavojingai bakterijai.
Dėl neteisingo BK 16, 2, 229 straipsnių interpretavimo ir taikymo
Vertinant veikos aplinkybes, objektyvių aplinkybių visuma – vėmimas, viduriavimas, anksčiau paskirto gydymo neefektyvumas, pakartotinis kvietimas, vaiko amžius, neseniai daryta operacija – yra svarbi, kai sprendžiamas kaltės klausimas. Tinkamai visa tai įvertinusi, gydytoja galėjo numatyti pavojingus padarinius. D. K. galėjo ir turėjo numatyti, kad jos neveikimas konkrečiu atveju pablogins vaiko būklę, nes vaiko liga buvo neaiški, anksčiau paskirtas gydymas neefektyvus, liga progresavo, vaikas antrą parą stipriai karščiavo, atsirado naujų simptomų – viduriavimas, vėmimas, o vaikams iki 3 metų visi šie požymiai labai greitai sukelia dehidrataciją, kurios pasekmės – stacionare intraveninėmis infuzijomis laiku negrąžinus skysčių – mažyliams gali būti mirtinos. Pažymėtina, kad D. K. pagal savo kompetenciją, profesiją ir patirtį bei tuo metu buvusias aplinkybes galėjo numatyti kur kas blogesnes pasekmes už šoką ir jo komplikacijas. Ji galėjo numatyti letalinę ligos baigtį, tačiau dėl nusikalstamo nerūpestingumo to nepadarė. Nesuprantama, kokiu pagrindu teismas teigia ją negalėjus numatyti pavojingų pasekmių, numatytų BK 229 straipsnyje. Dėl buvusių simptomų, o ne dėl tuos simptomus sukėlusių priežasčių D. K. vaiką privalėjo vežti į stacionarą, nes ir galėjo, ir turėjo numatyti sunkias savo neveikimo pasekmes. Sunkių pasekmių atsiradimą lėmė ne tai, kad D. K. namuose nenustatė MRSA ir sepsio, o tai, kad ji, pažeisdama jos darbą reglamentuojančias normas, nesiuntė vaiko į stacionarą ir taip užkirto kelią laiku diagnozuoti ligą pasitelkus tyrimus. Gydytoja pernelyg pasitikėdama savo kvalifikacija veikė aplaidžiai (ar nepakankamai rūpestingai) ir būtent tai lėmė didelės žalos atsiradimą (BK 16 straipsnis).
Analogiškas įrodinėjamas yra ir K. G. atveju. K. G. pagal savo kompetenciją, patirtį bei kvalifikaciją galėjo ir turėjo numatyti, kad MRSA bakterija išplis, jeigu nebus laikomasi įstatymo reglamentuotų izoliavimo taisyklių, sukurtų siekiant išvengti hospitalinės infekcijos plitimo. Apie MRSA infekuotą pacientą skyriuje K. G. pats žinojo, bet lengvabūdiškai neinformavo slaugos personalo ir dėl to užkirto kelią slaugytojoms vykdyti pagal įstatymą privalomus higienos reikalavimus. Skyriaus vedėjo neatsargumas galėjo lemti pavojingas šio užkrato pasekmes ne tik pacientams, bet ir personalui bei lankytojams – tą jis ir galėjo, ir privalėjo numatyti pagal savo kvalifikaciją, patirtį ir užimamas pareigas. Teismai pripažino, kad padaryta žala milžiniška, kad kaltintų gydytojų pažeidimų būta daug, todėl jų išteisinimas, pažeidžiant BPK ir baudžiamąjį įstatymą, turėtų būti netoleruotinas, nes taip teismai tik dar labiau skatina medikų atsakomybės nebuvimą. Vis dėlto teismas, plačiau neaptardamas, pripažino teisėtais slaugytojų parodymus, kurie teisme buvo keičiami kaltinamo darbdavio akivaizdoje ir jo naudai, o visų kitų liudininkų parodymai šiuo klausimu liko ignoruoti be jokių motyvų.
Skundai iš esmės tenkintini.
Dėl esminių baudžiamojo proceso įstatymo pažeidimų.
Pagrindiniai pirmosios ir apeliacinės instancijos teismo argumentai išteisinant K. G. buvo tai, kad remiantis Valstybinės visuomenės sveikatos priežiūros tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2003 m. rugsėjo 19 d. pažyma, pasirašyta penkių komisijos narių, konstatuojama, jog T. S. operacijos ir pooperaciniu laikotarpiu meticilinui atsparaus auksinio stafilokoko padermė nebuvo perduota. 2003 m. gruodžio 10 d. Teismo medicinos instituto teismo medicinos specialisto išvadoje Nr. 29/147(G), kurią pasirašė septyni specialistai, tvirtinama, jog iš turimų tyrimų nustatyti T. S. ir A. B. MRSA identiškumo neįmanoma. Taip pat nurodyta, kad negalima pasakyti, ar T. S. diagnozuota MRSA infekcija yra hospitalinė ar įgyta visuomenėje, negalima atsakyti, kur ir kada vaikas buvo kolonizuotas MRSA bakterijomis, kaip susidarius nepalankioms sąlygoms jos pateko į kraują bei sukėlė sepsinį šoką.
Apylinkės teismas, atsižvelgdamas į Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2003 m. spalio 1 d. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų kontrolės ataskaitas Nr. 1A-117-344K-1, Nr. 1A-118-344K-2, Higienos instituto pateiktus atsakymus į užduotis ikiteisminio tyrimo medžiagoje Nr. 38-100062-03, konstatavo, kad K. Gricius ir D. K. pažeidė jų darbą reglamentuojančius aktus. Tačiau teismai, remdamiesi 2003 m. rugsėjo 19 d. pažyma, 2003 m. gruodžio 10 d. teismo medicinos specialisto išvada, specialistų, kurie teismo posėdžio metu buvo apklausti kaip liudytojai, – K. T. ir V. Ž. parodymais konstatavo, kad nėra priežastinio ryšio tarp K. G. ir D. K. netinkamo tarnybinių pareigų atlikimo ir atsiradusių padarinių. Prokuroras ir nukentėjusieji kasaciniuose skunduose reiškia abejones dėl bylos aplinkybių išsamaus ištyrimo bei įrodymų, kuriais grindžiamas išteisinamasis nuosprendis bei apeliacinės instancijos nutartis, atitikimo įstatymo reikalavimams bei jų vertinimo. Apeliacinės instancijos teismas, nagrinėdamas bylą pagal nukentėjusiųjų ir prokuroro apeliacinius skundus, nesiėmė priemonių išsamiai išnagrinėti visas bylos aplinkybes, patikrinti apeliaciniuose skunduose išdėstytus argumentus dėl pirmosios instancijos teismo padarytų išvadų. Apeliacinės instancijos teismas, nagrinėdamas apeliacinius skundus, vadovavosi taisykle, kad visos abejonės turi būti aiškinamos kaltinamųjų naudai. Ši nuostata yra pamatinė taikant asmens nekaltumo prezumpcijos principą, kai reikia vertinti prieštaringus ar abejotinus bylos duomenis. Tačiau ši taisyklė negali būti priemone vertinant visus bylos duomenis, nes ji taikytina tik tais atvejais, kai išnaudotos visos procesinės galimybės surinkti, pateikti naujus, patikrinti ir įvertinti visus bylos duomenis bei pašalinti prieštaravimus. Vertindamas įrodymus, teismas turi įsitikinti, ar pakanka įrodymų reikšmingoms bylos aplinkybėms nustatyti, ar įrodymai turi ryšį su įrodinėjimo dalyku, ar jie leistini, patikimi, ar nėra suklastoti. Turi būti įvertintas kiekvienas įrodymas atskirai ir įrodymų visuma. Vertindami įrodymus teismai turi vadovautis įstatymais ir logikos dėsniais, išvadas daryti pagal savo vidinį įsitikinimą, remiantis nešališka teismo pozicija. Teismo išvados dėl aplinkybių, turinčių reikšmės bylai teisingai išspręsti, daromos tik tada, kai išvadai pagrįsti pakanka įrodymų. Aplinkybė yra įrodyta, kai teismo posėdyje ištirtų įrodymų visuma rodo, kad tos aplinkybės buvimas yra neabejotinas. Apeliacinės instancijos teismas nepatikrino apeliacinių skundų argumentų, ar teismo medicinos specialistų išvadose buvo panaudoti visi bylos duomenys, turintys reikšmės teismo medicinos specialistų tyrimo išvadai pateikti, ar išnaudotos visos galimybės abejonėms ir prieštaravimams pašalinti. Nebuvo atsakyta į nukentėjusiųjų apeliacinio skundo pareikštas abejones dėl teismo medicinos specialistų pateiktų išvadų objektyvumo ir nešališkumo. Apeliacinės instancijos teismas preziumavo, kad Sveikatos apsaugos ministerijos komisijos narių pažymoje ir teismo medicinos specialisto išvadoje Nr. 29/147 (G) pateikti duomenys yra teisingi, neįvertino jų nešališkumo aspektu, nebuvo atsižvelgta į tai, kad tyrimą atliko ir specialisto išvadą kartu su kitais pasirašė ir K. G., jis taip pat dalyvavo ir ruošiant kitus atsakymus į byloje esančius paklausimus. Nebuvo atsižvelgta į tai, kad specialistai, pateikdami išvadą, kai kur peržengė savo kompetencijos ribas, nes išvadoje konstatuojamas tiesioginio ir netiesioginio priežastinio ryšio nebuvimas tarp D. K. veiksmų diagnozuojant T. S. būklę ir pasekmių – galūnių amputacijos. Tokia išvada tiesiogiai remiasi nutartyje apeliacinės instancijos teismas, nors tai yra ne medicininė, bet teisinė sąvoka. Specialisto išvadoje Nr. KG 32/04 (02) yra prieštaringų teiginių, palyginus ją su higienos specialistų atsakymais atliktoje užduotyje pagal ikiteisminio tyrimo pavedimą. Specialisto išvadoje Nr. KG 32/04 (02) tvirtinama, kad nėra galimybių, todėl negalima pasakyti, ar T. S. diagnozuota MRSA infekcija yra hospitalinė ar įgyta visuomenėje, tuo tarpu higienos specialistų atsakyme Nr. 2 į ikiteisminio tyrimo užduotį teigiama, kad atliekant MRSA genetinius tyrimus nustatyta, jog ligoninėse cirkuliuojančių ir visuomenėje atsirandančių MRSA padermės genetiškai skiriasi. Tai leidžia spręsti klausimą dėl MRSA infekcijos rūšinės kilmės nustatymo. Remiantis byloje esančiomis specialistų išvadomis, nustatyti A. B. ir T. S. MRSA infekcijos identiškumą nėra galimybių, nes A. B. MRSA infekcijos štamas sunaikintas, tačiau, byloje esamais duomenimis, iš T. S. kraujo paimtas ir išaugintas pasėlis yra laikomas KMUK mikrobiologijos laboratorijoje. MRSA mikrobiologiniai duomenys bei higienos specialistų atsakymas Nr.2 į ikiteisminio tyrimo užduotį sudaro pagrindą teismui aiškintis, tirti klausimą dėl galimybių nustatyti T. S. MRSA infekcijos genetinę padermę (hospitalinę kilmę). Nustačius MRSA infekcijos hospitalinę kilmę, atmetimo būdu galima aiškintis, ar T. S. gydymas Vilniaus universitetinės vaikų ligoninės urologijos skyriuje buvo vienintelis jo kontaktas su gydymo įstaiga, ar laikotarpiu, reikšmingu infekcijos inkubaciniam periodui, jis lankėsi ir kitose gydymo įstaigose. Tik išsamiai ir nešališkai išnagrinėjus visas bylos aplinkybes, įvertinus visus teisingam bylos išsprendimui reikšmingus duomenis, tarp jų ir VUVL urologijos skyriaus slaugos darbuotojų parodymus, galima daryti išvadą dėl pareikštų įtarimų pagrįstumo.
K. G. baudžiamosios atsakomybės klausimas spręstinas tuo atveju, jei būtų nustatytas infekcijos užnešimo faktas T. S. Vilniaus universitetinės vaikų ligoninės urologijos skyriuje, todėl kolegija nesvarsto kasacinių skundų argumentų dėl netinkamo baudžiamojo įstatymo pritaikymo K. G., nes tai būtų išankstinis nuomonės pareiškimas.
Apeliaciniuose nukentėjusiųjų ir prokuroro skunduose buvo keliami klausimai, jog teismas neįvertino to, kad D. K. atvykimas buvo pakartotinis GMP iškvietimas, ligonis mažametis, temperatūra aukšta, prieš mėnesį jam buvo atlikta hipospadijos operacija, stipriai buvo išreikšti ir kiti klinikiniai simptomai – bėrimas, viduriavimas. Tačiau D. K. neįvertino visų šių aplinkybių ir esant neaiškiai diagnozei, nenukreipė ligonio į aukštesnio lygio gydymo įstaigą. Apeliacinės instancijos teismas pripažino, kad vertinant aprašytą ligonio būklę buvo tikslinga pervežti T. S. į ligoninę jau pirmojo kvietimo metu, tačiau D. K. išteisinimą teismai grindė tuo, jog nėra priežastinio ryšio tarp D. K. veiksmų diagnozuojant T. S. būklę ir pasekmių – galūnių amputacijos, nes galūnių amputacija buvo sunkaus stafilokokinio sepsio ir dėl jo atsiradusių komplikacijų pasekmė, o ne D. K. veiksmai, nes pagal buvusius klinikinius simptomus ji negalėjo nustatyti, ar tai yra infekcinė liga ir kokia tai liga. T. S. ligos priežastis buvo ne D. K. veiksmai. Pagrindinė ligos sukeltų padarinių priežastis – T. S. užkrėtimas MRSA infekcija, tačiau į priežastingumo grandinę nuo infekcijos įnešimo iki jos sukeltų padarinių įsiterpia ir GMP darbuotojų veiksmai. Valstybinės medicinos audito inspekcijos prie SAM rašte Nr. 1A-118-344K-2 konstatuota, jog gydytoja D. K. pakartotinio greitosios medicinos pagalbos teikimo metu neįvertino blogėjančios T. S. sveikatos būklės (liko aukšta temperatūra, bėrimas, kosulys), ligos progresavimo - atsiradusių naujų simptomų (ligonis pardėjo viduriuoti), anksčiau skirto gydymo neefektyvumo, laiku neužtikrino greitosios medicinos pagalbos paslaugų tęstinumo ir netransportavo paciento į sveikatos priežiūros įstaigą. Panašaus turinio išvadą dėl kai kurių simptomų nepakankamo įvertinimo bei nevisiškos diagnozės ir tikslingumo transportuoti ligonį į Klaipėdos ligoninę pirmojo iškvietimo metu pateikia ir teismo medicinos specialistai išvadoje Nr. 29/147(G). Apeliacinės instancijos teismas iš esmės pripažįsta medicinos audito ir teismo medicinos specialistų išvadas, detaliau jų neaptardamas, tačiau konstatuoja, jog D. K., esamomis sąlygomis veikdama pagal GMP gydytojo pediatro pareigybės instrukcijoje nustatytus reikalavimus, neturėjo galimybės numatyti pavojingų pasekmių, kurios šiuo atveju numatytos BK 229 straipsnyje. Tokia apeliacinės instancijos teismo išvada prieštarauja ankstesnei išvadai, kuria buvo pripažintas D. K. netinkamas pareigų vykdymas neįvertinant paciento būklės sudėtingumo ir būtinybės jį transportuoti į aukštesnio lygmens medicinos įstaigą. Ši aplinkybė yra susijusi su gydytojos pediatrės kompetencija, asmenine darbo patirtimi, todėl į visas šias aplinkybes teismai privalėjo atsižvelgti spręsdami apie D. K. galimybę ir turėjimą numatyti didelės žalos padarinius. Teismai be pagrindo didelės žalos padarinius sieja su D. K. galėjimu numatyti konkrečius T. S. patirtus padarinius. Neatsargios kaltės nusikaltimuose padarinių numatymas paprastai pasireiškia konkrečiai neapibrėžta forma, padarinių nenumatymu, tačiau galėjimu ir turėjimu juos numatyti (BK 16 straipsnio 3 dalis). Kitas svarbus požymis yra tas, kokio dydžio padariniams galėjo turėti įtakos D. K. veiksmai. Neabejotina tai, jog tuo metu ligos procesas jau buvo prasidėjęs ir greičiausiai T. S. organizme jau buvo įvykę pakitimai, kurių GMP negalėjo neutralizuoti, net ir laiku pristatydama ligonį į atitinkamą gydymo įstaigą. Tačiau teismai turėjo nustatyti, ar tinkamos medicininės pagalbos suteikimas laiku, t. y. nukreipimas į aukštesnio lygmens medicinos įstaigą pirmojo ar pakartotinio GMP iškvietimo metu galėjo turėti įtakos padarinių sunkumui ir atsiradusios žalos dydžiui. Šios aplinkybės apeliacinės instancijos teismas netyrė ir nesiaiškino, neatsakė į apeliacinio skundo argumentus, kad laiku atliktas diagnozavimas ir adekvatus gydymas lemia geresnę ligos (konkrečiai sepsio) baigtį.
Kolegija, remdamasi išdėstytais motyvais, konstatuoja, kad nagrinėjant bylą apeliacine tvarka nebuvo išsamiai išnagrinėti apeliacinių skundų esminiai argumentai ir tai sukliudė teismui išsamiai ir nešališkai išnagrinėti bylą bei priimti teisingą sprendimą. Todėl byla perduotina nagrinėti iš naujo apeliacine tvarka.
Teisėjų kolegija, vadovaudamasi BPK 382 straipsnio 5 punktu,
n u t a r i a :
Panaikinti Klaipėdos apygardos teismo apeliacinės instancijos teisėjų kolegijos 2006 m. lapkričio 9 d. nutartį ir bylą perduoti iš naujo nagrinėti apeliacine tvarka.
Teisėjai Aldona Rakauskienė
Albinas Sirvydis
Alvydas Pikelis
