Civilinė byla Nr. e3K-3-58-469/2025Teisminio proceso Nr. 2-55-3-00066-2023-4
Procesinio sprendimo kategorijos: 2.6.10.5.2.15; 3.2.4.9.6.4; 3.2.4.11
(S)
LIETUVOS AUKŠČIAUSIASIS TEISMAS
N U T A R T I S
LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU
2025 m. kovo 18 d.
Vilnius
Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Sigitos Rudėnaitės (kolegijos pirmininkė ir pranešėja), Donato Šerno ir Algirdo Taminsko,
teismo posėdyje kasacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės E. M. kasacinį skundą dėl Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2024 m. rugsėjo 26 d. nutarties peržiūrėjimo civilinėje byloje
Teisėjų kolegija
n u s t a t ė :
I. Ginčo esmė
1. Kasacinėje byloje sprendžiama dėl teisės normų, reglamentuojančių įrodymų tyrimą ir vertinimą, deontologinės ekspertizės akto įrodomąją reikšmę sprendžiant dėl valstybės pareigos atlyginti paciento sveikatai sveikatos priežiūros įstaigos padarytą žalą, pagrindus skirti papildomą ar pakartotinę ekspertizę, aiškinimo ir taikymo.
2. Ieškovė prašė teismo priteisti jai iš atsakovės 30 000 Eur turtinės ir 300 000 Eur neturtinės žalos atlyginimo.
3. Nurodė, kad Nacionaliniame vėžio institute (toliau – NVI) lankėsi nuo 2001 m. 2009 m. kairėje krūtyje atsirado žirnio dydžio darinys, jis buvo stebimas iki 2012 m. Iki 2022 m. darinys padidėjo ir tapo piktybiškas. NVI gydytoja akušerė ginekologė J. V. 2022 m. kovo 9 d. vizito metu nepastebėjo krūties darinio patologijos, laiku nepaskyrė atlikti tyrimų, nurodė atvykti konsultacijos į NVI po 6 mėnesių. Vėžio diagnozė ieškovei buvo nustatyta 2022 m. liepos 2 d. VšĮ Santaros klinikose.
4. Dėl pavėluotos diagnozės ieškovės gydymas buvo sudėtingesnis ir labiau pakenkė sveikatai – dėl padidėjusio darinio 2022 m. birželio mėn. operacijos metu išpjauta didesnė dalis krūties, dėl metastazių pašalinti visi kairės rankos parasterniniai limfmazgiai, išsivystė limfedema. Jeigu krūties darinio patologija būtų buvusi pastebėta laiku, 2022 m. kovo mėn. atliekamų procedūrų metu liga tebūtų buvusi pirmosios stadijos, būtų buvusi išpjauta mažesnė krūties dalis, pašalinti tik sarginiai pažasties limfmazgiai, būtų buvę mažiau randų, guzų, skausmo, nebūtų buvę nejautros rankoje, radioterapija (švitinimas) būtų buvusi mažesnės apimties. Dėl taikytos radioterapijos išlieka piktybinio auglio grėsmė.
5. Dėl gydymo įstaigos aplaidumo, neatliktų tyrimų, laiku nenustatytos diagnozės ieškovė patyrė turtinę ir neturtinę žalą ir prašo jos atlyginimą priteisti iš atsakovės, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (toliau – ir PTŽSAĮ) nuostatomis.
II. Pirmosios ir apeliacinės instancijos teismų procesinių sprendimų esmė
6. Vilniaus apygardos teismas 2024 m. balandžio 4 d. sprendimu ieškinį atmetė.
7. Teismas vadovavosi PTŽSAĮ (redakcija, galiojusi ieškovės 2022 m. liepos 18 d. kreipimosi į Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisiją (toliau – Komisija) metu) 2 straipsnio 91 punkto, 2 straipsnio 14 dalies, 24 straipsnio 6 dalies, Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2020 m. sausio 8 d. nutarimu Nr. 3 patvirtinto Turtinės ir neturtinės žalos, atsiradusios dėl paciento sveikatai padarytos žalos, atlyginimo tvarkos aprašo (toliau – Aprašas) 9.2.2, 9.2.2.1–9.2.2.3 punktų nuostatomis.
8. Teismas nurodė, kad Komisija 2022 m. gruodžio 23 d. sprendimu konstatavo, jog ieškovės prašoma atlyginti žala neatitinka PTŽSAĮ 24 straipsnio 6 dalyje nustatytų žalos atlyginimo sąlygų, ji nebuvo padaryta, ir pareiškėjos prašymą atmetė. Komisija sprendimą pagrindė NVI medicinos dokumentų analize ir gydytojos V. Š.-V. išvadomis, kuriose nurodyta, kad: gydytojo specialisto rekomendacijos atitinka medicininės mokslinės literatūros rekomendacijas; sumažėjusi pacientės galimybė dirbti darbą, sukurti šeimą, pablogėjusi išvaizda susijusi su pagrindine pacientės liga ir yra nulemta taikyto gydymo; nepakanka duomenų, kad pacientė, gaudama asmens sveikatos priežiūros paslaugas NVI, patyrė žalą; diagnozė ir rekomendacijos ieškovės medicinos dokumentuose pateiktos teisingai; papildomi tyrimai ieškovės gydymo metu nebuvo indikuotini.
9. Teismas nurodė, kad, ieškovei nesutinkant su Komisijos išvadomis, klausimams, susijusiems su ieškovės gydymu, įvertinti reikia specialių žinių. Teismas vadovavosi 2023 m. liepos 7 d. teismo paskirtos deontologinės ekspertizės, kurią atliko Valstybinės teismo medicinos tarnybos Vilniaus skyriaus ekspertai V. K. (V. K.) ir J. R. (J. R.), 2024 m. sausio 10 d. akto (toliau – Ekspertizės aktas) išvadomis, pagal kurias: pacientei kairės krūties piktybinio naviko diagnozė nustatyta 2022 m. gegužės 25 d.; ši diagnozė pagrįstai nebuvo nustatyta pirminio apsilankymo NVI 2022 m. kovo 9 d. metu ar anksčiau, nes nebuvo patvirtinta ultragarsiniu bei mamografiniais tyrimais; pacientei po 2022 m. kovo 9 d. NVI atlikti visi reikiami diagnostiniai tyrimai; operacija (2022 m. birželio 23 d.) atlikta nepavėluotai, praėjus mažiau nei vienam mėnesiui nuo diagnozės nustatymo; per šį laikotarpį atlikti papildomi tyrimai ir operacija atlikta planine tvarka; pacienei NVI atlikti tyrimai ir veiksmai buvo tinkami, gydytojų veiksmuose klaidų, vilkinimo, neatidumo nenustatyta; po tinkamo gydymo žymesnių pakenkimų pacientės sveikatai nenustatyta (žaizdos gijo pirminiu būdu, pooperaciniai skausmai buvo neišvengiami). Atsakovės nurodyta informacija, kurią patvirtina medicinos dokumentai ir įrašai juose, teismo vertinimu, paneigia ieškovės teiginį, kad nuo 2022 m. kovo 8 d. buvo 6 mėn. laikotarpis, kai ieškovė nesilankė gydymo įstaigose.
10. Teismas konstatavo, kad nėra PTŽSAĮ 24 straipsnio 6 dalyje nurodytų žalos atlyginimo sąlygų, Komisijos sprendimas yra teisingas ir pagrįstas. Teikiant ieškovei asmens sveikatos priežiūros paslaugas NVI, jos sveikatai nebuvo padaryta žala, taikyto gydymo pasekmės (chirurginių intervencijų metu padarytos žaizdos, pooperaciniai skausmai) yra neišvengiama ir laikino pobūdžio žala.
11. Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, išnagrinėjusi bylą pagal ieškovės apeliacinį skundą, 2024 m. rugsėjo 26 d. nutartimi pirmosios instancijos teismo sprendimą paliko nepakeistą.
12. Kolegija nurodė, kad ieškovės prašymas išanalizuoti jos 2022 m. kovo 9 d. apsilankymo NVI tikslą ir gautą rezultatą, vertinant pateiktus mamogramos vaizdus, protokolus, yra susijęs su medicinos žinių poreikiu. Siekiant išsiaiškinti klausimus, reikalaujančius specialių medicinos žinių, šioje byloje buvo atlikta deontologinė ekspertizė. Kolegija netenkino ieškovės prašymo paskirti papildomą ekspertizę. Nors nustatė, kad Ekspertizės aktas nėra išsamiai motyvuotas, nurodė, kad ekspertai vertino ieškovei jau suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų tinkamumą pagal bylos medžiagą, taip pat medicinos dokumentus, todėl atlikti atskirus tyrimus, juos smulkiai aprašyti neturėjo pagrindo. Atsakymų į teismo iškeltus klausimus nedetalizavimas savaime nepatvirtina, kad ekspertų išvados yra neaiškios ar prieštaringos, tokių aplinkybių kolegija nenustatė. Tai, kad ekspertizę atlikusiems specialistams buvo užduoti ne išimtinai ieškovės pasiūlyti klausimai, taip pat neteikia pagrindo abejoti Ekspertizės akto išvadų išsamumu.
13. Kolegija vadovavosi PTŽSAĮ redakcijos, galiojusios byloje įrodinėjamų NVI gydytojos akušerės ginekologės J. V. neteisėtų veiksmų atlikimo metu, nuostatomis, kasacinio teismo išaiškinimais dėl sąlygų, būtinų teisei į žalos atlyginimą atsirasti.
14. Kolegija nustatė, kad deontologinės ekspertizės ekspertams buvo pavesta atsakyti į šiuos klausimus: ar pacientei NVI po 2022 m. kovo 9 d. buvo atlikti visi reikiami diagnostiniai tyrimai, atitinkantys jos sveikatos būklę atvykimo į NVI metu; ar NVI pacientei atlikti tyrimai, pacientės gydymo taktika ir veiksmai buvo tinkami ir teisingi; ar pacientės operacija nebuvo atlikta pavėluotai, turint omenyje jos būklę iki operacijos ir diagnozės nustatymo laiką; kokie pakenkimai pacientės sveikatai atsirado po gydymo NVI po 2022 m. kovo 9 d.; ar šie pakenkimai yra nekokybiško gydymo pasekmė, ar neišvengiami gydant pacientei nustatytą ligą. Kolegija nurodė, kad ekspertų išvados stokoja motyvuoto pagrindimo, tačiau laikė, kad išvadų nedetalizavimas nesudarė pagrindo teismui nesiremti šiuo įrodymu ir (ar) savo iniciatyva skirti papildomą ekspertizę, nes Ekspertizės aktas atitiko kitus bylos įrodymus – gydytojos onkologės radioterapeutės V. Š.-V. atsakymus į Komisijos užduotus klausimus. Ieškovė nekvestionuoja teismo ekspertizę atlikusių ekspertų kompetencijos.
15. Kolegija laikė nepagrįstu ieškovės argumentus, kad NVI gydytoja J. V. nepagrįstai neatliko biopsijos, kad iš ieškovei atliktų ultragarso ir mamografijos tyrimų neįmanoma nustatyti kairėje krūtyje rasto darinio pobūdžio. Nurodė, kad teismo ekspertizę atlikę ekspertai ir išvadą Komisijai teikusi gydytoja konstatavo, jog ieškovei apsilankymo metu NVI buvo atlikti visi reikiami tyrimai, gydymo taktika ir veiksmai buvo tinkami pagal būklę ir ligos diagnozę. Tokias išvadas patvirtina ir gydytojos V. Š.-V. pateikta medicinos mokslo informacija, kad diagnostinės mamografijos įvertinimas priklauso nuo nustatytos BI-RADS (angl. Breast Imaging-Reporting and Data System) kategorijos. Per 2022 m. kovo 9 d. apsilankymą NVI ieškovei mamografijos tyrimu kairėje krūtyje nustatyta BI-RADS 2 kategorija. Esant šiai kategorijai medicinos mokslo informacijoje nurodoma po metų atlikti pakartotinį mamografijos tyrimą. Taip pat informacijoje nurodoma, kad, esant BI-RADS 3 kategorijai, rekomenduojama atlikti krūtų ultragarsą ir pakartoti šį tyrimą kas 6–12 mėnesius. Ieškovei krūtų ultragarsas buvo atliktas prieš jos apsilankymą NVI – 2022 m. kovo 8 d., šios procedūros metu kairėje krūtyje buvo nustatyta BI-RADS 3 kategorija. Kolegija konstatavo, kad NVI 2022 m. kovo 9 d. atlikto mamografijos tyrimo ir gauto šio tyrimo rezultato pagrindu gydytoja J. V. neturėjo pareigos skirti papildomų ultragarso ir (ar) biopsijos tyrimų.
16. Kolegija nustatė, kad, 2022 m. balandžio 5 d. ieškovei Šeškinės poliklinikoje atlikus krūtų ultragarso tyrimą, kairėje krūtyje nustatyta BI-RADS 4 kategorija, 2022 m. gegužės 27 d. NVI atlikus krūtų ultragarso tyrimą – BI-RADS 5(6) kategorija; kaip nurodoma medicinos mokslo informacijoje, 2022 m. gegužės 20 d. Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose ieškovei jau atlikta punkcinė biopsija; 2022 m. gegužės 25 d. ieškovę konsultavęs gydytojas paskyrė krūtų magnetinio rezonanso tomografijos tyrimą ir genetiko konsultaciją. Kolegija vertino, kad šie duomenys patvirtina, jog ieškovės nurodytą žalą sveikatai lėmė ne reikalaujamo medicinos mokslo lygio ir gerosios medicinos praktikos patirties neatitinkantys sveikatos priežiūros specialistės veiksmai, o greitai progresavęs vėžinis darinys. Šios išvados, kolegijos vertinimu, nepaneigia aplinkybė, kad 2022 m. kovo 9 d. mamogramos aprašyme buvo klaidingai nurodyta krūtis, kurioje aptiktas 12 mm darinys (vietoje kairės nurodyta dešinė), nes atliekant mamografijos, ultragarso tyrimus buvo tiriamos abi ieškovės krūtys, be to, padaryta klaida nelėmė netinkamo sveikatos priežiūros paslaugų suteikimo.
17. Kolegija konstatavo, kad ieškovė nebuvo tinkamai informuota apie 2023 m. liepos 7 d. 9.00 val. suplanuoto nuotolinio teismo posėdžio prisijungimo nuorodos pakeitimą, todėl negalėjo dalyvauti teismo posėdyje, kuriame buvo sprendžiamas ekspertizės paskyrimo klausimas, suformuluoti klausimai ekspertams. Nors teismo posėdis turėjo vykti nuotoliniu būdu ir teismo pranešimai, įskaitant apie teismo posėdžio vietą ir laiką, ieškovei galėjo būti įteikiami per Lietuvos teismų elektroninių paslaugų portalą, šalių informavimas prieš 30 min. iki posėdžio apie jo vietos – nuorodos ir prisijungimo slaptažodžio – pakeitimą nelaikytinas protingu ir neatitinka kooperacijos (bendradarbiavimo) principo (Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 8 straipsnis), teismo posėdyje buvo išspręstas tik procesinis klausimas dėl ekspertizės byloje paskyrimo. Teismas šalių suformuluotus ir raštu pateiktus klausimus vertino kaip pernelyg siaurus, todėl klausimus ekspertams suformulavo pats, atsižvelgdamas į ieškinio dalyką, ginčo ribas ir šalių pasiūlymus. Ieškovės 2023 m. birželio 8 d. teismui pateikti klausimai ekspertams iš esmės sutapo su teismo ekspertams suformuluotais klausimais. Kolegija pažymėjo, kad ieškovė nenurodė, kokie šios bylos teisingam išnagrinėjimui reikšmingi klausimai ekspertams nebuvo užduoti ir (ar) jie atsakyti; bylos nagrinėjimo pirmosios instancijos teisme metu neprašė apklausti ekspertų ir (ar) skirti papildomą ekspertizę. Taigi netinkamas ieškovės informavimas nelėmė neteisingo bylos išsprendimo kaip pagrindo panaikinti skundžiamą teismo sprendimą.
III. Kasacinio skundo ir atsiliepimo į jį teisiniai argumentai
18. Kasaciniu skundu ieškovė prašo panaikinti Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2024 m. rugsėjo 26 d. nutartį ir perduoti bylą iš naujo nagrinėti pirmosios instancijos teismui, priteisti bylinėjimosi išlaidų atlyginimą. Kasacinis skundas grindžiamas šiais argumentais:
18.1. Teismui skiriant deontologinę ekspertizę, teismams vertinant ekspertizės išvadas ir jų pagrįstumą, pažeisti bendrieji proceso principai – teisingumo ir asmenų lygybės įstatymui bei teismui, betarpiškumo, šalių procesinio lygiateisiškumo (CPK 6 straipsnis, 14 straipsnio 1 dalis, 17 straipsnis), įrodymų vertinimo taisyklės. Pirmosios instancijos teismas pažeidė deontologinės ekspertizės skyrimo procedūrą, apeliacinės instancijos teismas, nors nustatė, kad Ekspertizės aktas nėra pakankamai motyvuotas, atsisakė skirti papildomą ekspertizę, neteisingai aiškino CPK 219 straipnio nuostatas, padarė nepagįstas išvadas. Nustačius deontologinės ekspertizės trūkumus – nepakankamą motyvavimą, aiškumo trūkumą, prieštaravimus, teismai negalėjo ja remtis. Be to, nustatyta, kad ieškovė buvo netinkamai informuota apie pirmosios instancijos teismo posėdį, kuriame spręsta dėl ekspertizės skyrimo, todėl jame negalėjo dalyvauti ir pateikti klausimų. Teismas nutartį dėl ekspertizės priėmė iš karto po posėdžio. Teismas turėjo imtis teisinių priemonių tinkamam įrodinėjimo procesui įgyvendinti, t. y., prieš neskundžiama nutartimi paskirdamas ekspertizės įstaigą ir pavesdamas jai atsakyti į klausimus, kuriems reikalingos specialios žinios, privalėjo visiems byloje dalyvaujantiems asmenims suteikti galimybę pasirinkti ekspertizės įstaigą, ekspertus, užduoti jiems klausimus ir pateikti papildomus įrodymus.
18.2. Pirmosios instancijos teismas 2022 m. liepos 7 d. nutartyje dėl ekspertizės skyrimo neteisingai nustatė interesų ribas ir neteisingai bei tendencingai suformulavo bylos esmę, akcentuodamas vien tyrimus, atliktus po 2022 m. kovo 9 d. Siekiant šioje byloje nuosekliai išsiaiškinti diagnostikos ir gydymo klaidas, esant nustatytoms faktinėms aplinkybėms, kad ieškovė dėl darinių krūtyse NVI lankėsi nuo 2001 m., darinio vėžinis susirgimas nustatytas tik po 21 metų. Šis laikotarpis klausimuose ekspertams ir ekspertizės akto išvadose nebuvo atspindėtas, nenustatyta (nepaneigta), ar vėžinis susirgimas objektyviai negalėjo atsirasti anksčiau.
18.3. Ekspertizės akto išvadose nepastebėtos esminės gydytojų klaidos, nemotyvuoti esantys prieštaravimai. Ekspertų komisijos išvados paremtos vien ieškovei nepalankiomis Komisijos išvadomis ir Komisiją konsultavusios gydytojos ekspertės išvadomis.
18.4. Apeliacinės instancijos teismas nukrypo nuo Lietuvos Aukščiausiojo Teismo išaiškinimų 2023 m. sausio 4 d. nutartyje civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/ZTNLLTMtNDMtMzEzLzIwMjM=" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, 'e3K-3-43-313/2023')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="e3K-3-43-313/2023">e3K-3-43-313/2023</a>.
18.5. Dėl pirmiau nurodytų pažeidimų, neatlikus visapusiško ir išsamaus įrodymų ištyrimo, neatskleista bylos esmė. Tai sudaro pagrindą grąžinti bylą iš naujo nagrinėti pirmosios instancijos teismui.
19. Atsakovė atsiliepimu į kasacinį skundą prašo jį atmesti, skundžiamą nutartį palikti nepakeistą. Atsiliepime nurodomi šie argumentai:
19.1. Apeliacinės instancijos teismas Ekspertizės aktą įvertino tinkamai, pagal vidinį įsitikinimą, susiformavusį iš įrodymų visumos, pagrįstai nurodė, kad akto turinys atitiko kitus įrodymus: gydytojos onkologės radioterapeutės V. Š.-V. atsakymus į Komisijos užduotus klausimus, kurie yra išsamūs ir pagrįsti medicinos mokslo literatūros šaltiniais, taip pat gydytojos kompetencija. Teismas pagrįstai rėmėsi gydytojos atsakymais Komisijai ir Ekspertizės akto išvadomis, nes tarp šių įrodymų prieštaravimų nėra.
19.2. Apeliacinės instancijos teismas pagrįstai byloje neskyrė papildomos deontologinės ekspertizės. Teismas nenustatė, kad išvados būtų neaiškios, prieštaringos ar neišsamios, pagrįstai konstatavo, kad ekspertai neturėjo pagrindo atlikti atskirus tyrimus, juos smulkiai aprašyti. Kasaciniame skunde nurodomi Ekspertizės akto išvadų trūkumai nesusiję su deontologinės ekspertizės kokybe ar neišsamumu, nes ieškovės nurodytos aplinkybės netirtos ekspertizės atlikimo metu, ekspertai atsakė tik į teismo 2023 m. liepos 7 d. nutartyje užduotus klausimus (CPK 216 straipsnio 2 dalis). Ieškovė nepasinaudojo CPK 219 straipsnio 1 dalyje įtvirtinta procesine teise teikti prašymą pirmosios instancijos teismui dėl papildomos ekspertizės skyrimo, nenurodė, kokie reikšmingi klausimai ekspertams nebuvo užduoti.
19.3. Ieškovės teiginiai, kad ji neturėjo galimybės suformuluoti klausimų ekspertams, pasirinkti deontologinę ekspertizę atliekančią įstaigą, pateikti papildomus įrodymus, neatitinka tikrovės. Tai patvirtina Vilniaus apygardos teismo 2023 m. kovo 7 d., 2023 m. gegužės 17 d., 2023 m. liepos 7 d. nutartys, ieškovės iki 2023 m. liepos 7 d. paskirto teismo posėdžio pateikti 2023 m. balandžio 4 d. („Dokumentai ir pastabos civilinėje byloje Nr. 2-1597-432/2023“) ir 2023 m. birželio 8 d. („Pastabos dėl deontologinės ekspertizės civilinėje byloje Nr. 2-1597-432/202“) dokumentai, kuriuose suformuluoti klausimai ekspertams, pateikta eksperto kandidatūra. Klausimus ekspertams suformulavo teismas, atsižvelgdamas į ieškinio dalyką, ribas bei pateiktus abiejų šalių pasiūlymus, nurodė priežastis, dėl kurių atmetė ieškovės siūlytos ekspertės kandidatūrą. Apeliacinės instancijos teismas pagrįstai konstatavo, kad netinkamas ieškovės informavimas apie teismo posėdžio, kuriame buvo nagrinėjamas ekspertizės paskyrimo klausimas, vietą nelėmė neteisingo bylos išsprendimo.
19.4. Vilniaus apygardos teisme nagrinėjama kita civilinė byla Nr. e2-966-863/2025 pagal ieškovės ieškinį dėl turtinės bei neturtinės žalos atlyginimo iš atsakovės Lietuvos Respublikos, atstovaujamos Valstybinės ligonių kasos. Ieškovė savo sveikatai padarytą žalą įrodinėja teigdama, kad 2022 m. kovo 8 d. apsilankymo VšĮ Šeškinės poliklinikoje metu jai buvo netinkamai atliktas ultragarsinis tyrimas, nurodyta netiksli siuntimo diagnozė; dėl šių priežasčių per 2022 m. kovo 9 d. apžiūrą NVI gydytoja akušerė ginekologė nepaskyrė krūties biopsijos. Atsakovė kitoje byloje laikosi nuomonės, kad ieškovės nurodytos aplinkybės ir faktai yra tapatūs nurodytiems šioje byloje. Nors Komisija formaliai priėmė du sprendimus dėl skirtingose sveikatos priežiūros įstaigose suteiktų paslaugų tinkamumo bei gydymo epizodų (2022 m. kovo 8 d. ir nuo 2022 m. kovo 9 d.), ieškovės nurodyti argumentai dėl sveikatai padarytos žalos yra tapatūs, t. y. pasekmės dėl pavėluotai diagnozuoto krūties naviko diagnozės. Vilniaus apygardos teismas 2025 m. sausio 15 d. nutartimi sustabdė bylos nagrinėjimą iki kasacinio skundo šioje byloje išnagrinėjimo.
k o n s t a t u o j a :
IV. Kasacinio teismo argumentai ir išaiškinimai
Dėl bylos nagrinėjimo kasaciniame teisme ribų
20. Bylos nagrinėjimo kasaciniame teisme ribas apibrėžia CPK 353 straipsnis. Pagal šio straipsnio 1 dalį, kasacinis teismas, neperžengdamas kasacinio skundo ribų, patikrina apskųstus sprendimus ir (ar) nutartis teisės taikymo aspektu. Kasacinis teismas yra saistomas pirmosios ir apeliacinės instancijos teismų nustatytų aplinkybių. Aiškindamas šią teisės normą kasacinis teismas ne kartą yra nurodęs, kad pagal ją kasacinis teismas sprendžia tik teisės klausimus, be to, tik tuos teisės klausimus, kurie yra tiesiogiai iškelti kasaciniame skunde (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2024 m. balandžio 19 d. nutarties civilinėje byloje 3K-7-50-313/2024 56 punktą ir jame nurodytą kasacinio teismo praktiką).
21. Kasacinio teismo praktikoje ne kartą pažymėta, kad atrankos kolegijos padarytas kasacinio skundo apibendrintas vertinimas (kaip atitinkančio įstatymo reikalavimus) ne visada reiškia, kad kiekvienas skundo argumentas ar jų grupė atitinka įstatymo nustatytus reikalavimus – suformuluoja kasacinio nagrinėjimo dalyką. Detalų skundo argumentų vertinimą atlieka bylą kasacine tvarka nagrinėjanti teisėjų kolegija (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 28 d. nutartis civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy0zNzMvMjAxMw==" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-373/2013')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-373/2013">3K-3-373/2013</a>).
22. Nagrinėjamoje byloje ieškovė prašė teismo priteisti žalos sveikatai, padarytos ieškovei teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, atlyginimą. Ieškovė įrodinėjo, kad krūties darinio patologija galėjo būti pastebėta dar 2022 m. kovo 9 d., tačiau dėl NVI medikų klaidų krūties vėžio diagnozė ieškovei nustatyta pavėluotai ir dėl to taikytas sudėtingesnis gydymas, labiau pakenkta ieškovės sveikatai. Pirmosios ir apeliacinės instancijos teismai laikėsi pozicijos, kad ieškovė neįrodė PTŽSAĮ nustatytų žalos atlyginimo sąlygų, konstatavo, kad, NVI specialistams teikiant ieškovei sveikatos priežiūros paslaugas, jos sveikatai žala nepadaryta, ieškovės nurodyta žala sveikatai vertintina kaip neišvengiama, ją lėmė ne reikalaujamo medicinos mokslo lygio ir gerosios medicinos praktikos patirties neatitinkantys sveikatos priežiūros specialistų veiksmai, o greitai progresavęs piktybinis darinys. Ieškovė kasaciniame skunde kvestionuoja teismų išvadas, nurodo, kad jos padarytos neatlikus išsamaus ir visapusiško įrodymų ištyrimo, nepagrįstai remiantis aiškumo, išsamumo reikalavimų neatitinkančiu ir nemotyvuotu Ekspertizės aktu, nepagrįstai nepaskyrus papildomos ekspertizės, neatskleidus bylos esmės.
23. Šiais argumentais ieškovė kelia teisės klausimus dėl įrodymų tyrimo ir vertinimo taisyklių taikymo, Ekspertizės akto atitikties įstatymo keliamiems reikalavimams ir jo įrodomosios reikšmės, papildomos ekspertizės skyrimo pagrindų. Dėl šių argumentų, patenkančių į kasacinės bylos nagrinėjimo ribas, pagrįstumo teisėjų kolegija pasisakys šioje nutartyje.
24. Pažymėtina, kad dėl ieškovės argumento dėl pirmosios instancijos teismo neteisingai nustatytų deontologinės ekspertizės ribų – nepagrįsto klausimų ekspertams suformulavimo, akcentuojant vien tyrimus, atliktus po 2022 m. kovo 9 d., nors ieškovė dėl darinių krūtyse NVI lankėsi nuo 2001 m., teisėjų kolegija neturi pagrindo pasisakyti. Šiuo aspektu Ekspertizės akto atitiktis įstatymo reikalavimams nevertintina, atsižvelgiant į ieškovės apibrėžtas šios bylos nagrinėjimo ribas – tai, kad ieškovė reikalavimą priteisti žalos atlyginimą grindė sveikatos priežiūros specialistų veiksmais, atliktais nuo 2022 m. kovo 9 d. Atitinkamai teismai neturėjo pagrindo vertinti ir nevertino specialistų veiksmų teikiant sveikatos priežiūros paslaugas iki ieškovės nurodytos teisiškai reikšmingos datos.
Dėl įrodymų tyrimo ir vertinimo taisyklių taikymo, deontologinės ekspertizės akto įrodomosios reikšmės sprendžiant dėl valstybės pareigos atlyginti paciento sveikatai sveikatos priežiūros įstaigos padarytą žalą
25. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme įtvirtinta paciento teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas, kurios apibrėžiamos kaip prieinamos, saugios, veiksmingos, be kitų, diagnostikos ir ligonių gydymo paslaugos, kurias tinkamam pacientui, tinkamu laiku, tinkamoje vietoje suteikia tinkamas sveikatos priežiūros specialistas ar sveikatos priežiūros specialistų komanda pagal šiuolaikinio medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerą patirtį, atsižvelgdami į paslaugos teikėjo galimybes ir paciento poreikius bei lūkesčius, juos tenkindami ar viršydami (žr. įstatymo 2 straipsnio 8 dalį, 3 straipsnio 1 dalį). PTŽSAĮ taip pat įtvirtinta teisė į paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimą ir šios teisės įgyvendinimo tvarka (įstatymo 13, 24, 25 straipsniai).
26. Kasacinio teismo praktikoje išaiškinta, kad, pagal PTŽSAĮ normas, teisei į žalos atlyginimą atsirasti būtina nustatyti šių sąlygų visumą: 1) paciento sveikatai yra padaryta žala; 2) žala nėra (nebuvo) neišvengiama (žala turi būti atlyginama, jei jos, atsižvelgiant į asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo metu buvusį medicinos ir slaugos mokslo lygį ir gerąją medicinos praktikos patirtį, buvo galima išvengti); 3) žala padaryta teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, t. y. teiktas sveikatos priežiūros paslaugas ir atsiradusią žalą sieja priežastinis ryšys. Galiojantis paciento sveikatai padarytos žalos atlyginimo reglamentavimas neįtvirtina kaltės kaip vienos iš būtinųjų sąlygų teisei į tokios žalos atlyginimą atsirasti – jame įtvirtintas atsakomybės be kaltės modelis, todėl šios sąlygos buvimas ar nebuvimas bei jos nustatymas nėra aktualus. Neteisėtų sveikatos priežiūros įstaigos veiksmų (neveikimo), atliktų teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, nustatyti įstatymas taip pat nereikalauja ir teisės į žalos atlyginimą su jais nesieja (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2023 m. birželio 15 d. nutarties civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/ZTNLLTMtMjQtNDIxLzIwMjM=" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, 'e3K-3-24-421/2023')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="e3K-3-24-421/2023">e3K-3-24-421/2023</a> 32–34 punktus).
27. Nagrinėjamoje byloje ieškovės ieškinys dėl jos sveikatai padarytos žalos atlyginimo buvo atmestas teismams konstatavus, kad ieškovė neįrodė PTŽSAĮ nustatytų žalos atlyginimo sąlygų, t. y. kad, NVI specialistams teikiant ieškovei sveikatos priežiūros paslaugas, jos sveikatai buvo padaryta žala. Ieškovės nurodytą žalą teismai vertino kaip neišvengiamą, kilusią ne dėl reikalaujamo medicinos mokslo lygio ir gerosios medicinos praktikos patirties neatitinkančių sveikatos priežiūros specialistų veiksmų, o dėl greitai progresavusio piktybinio darinio.
28. Kasaciniame skunde nesutikimą su pirmiau nurodytomis teismų išvadomis ieškovė argumentuoja tuo, kad jos padarytos pažeidus įrodymų tyrimo ir vertinimo taisykles – neatlikus išsamaus ir visapusiško įrodymų ištyrimo, nepagrįstai remiantis Ekspertizės aktu, kuris neatitinka įstatymo keliamų reikalavimų, neatskleidus bylos esmės.
29. Teisėjų kolegija nurodo, kad kasacinio teismo praktika įrodymų tyrimo ir vertinimo klausimais yra išplėtota ir nuosekli: įrodymų vertinimas pagal CPK 185 straipsnį reiškia, kad bet kokios informacijos įrodomąją vertę nustato teismas pagal savo vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku ir objektyviu aplinkybių, kurios buvo įrodinėjamos proceso metu, išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymais; pagal CPK 176 straipsnio 1 dalį, įrodinėjimo tikslas – teismo įsitikinimas, pagrįstas byloje esančių įrodymų tyrimu ir įvertinimu, kad tam tikros aplinkybės, susijusios su ginčo dalyku, egzistuoja arba neegzistuoja, t. y. faktą galima pripažinti įrodytu, jeigu byloje esančių įrodymų, kuriuos visapusiškai įvertino teismas, pagrindu susiformuoja teismo įsitikinimas, kad faktas buvo; reikia įvertinti kiekvieną įrodymą ir įrodymų visetą; išvados dėl įrodinėjimo dalyko įrodytinumo turi būti logiškai pagrįstos byloje surinktais duomenimis; teismas gali konstatuoti tam tikros aplinkybės buvimą ar nebuvimą, kai tokiai išvadai padaryti pakanka byloje esančių įrodymų; įrodymų pakankamumas byloje reiškia, kad jie tarpusavyje neprieštarauja vieni kitiems ir jų visuma leidžia padaryti pagrįstą išvadą apie įrodinėjamų faktinių aplinkybių buvimą; įrodinėjimo ir įrodymų vertinimo taisyklės pagal įstatymą nereikalauja, kad visi prieštaravimai būtų pašalinti (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2019 m. birželio 6 d. nutarties civilinėje byloje Nr. 3K-3-148-248/2019 40 punktą ir jame nurodytą kasacinio teismo praktiką).
30. Dėl įrodymų šaltinių ypatumų nagrinėjamo pobūdžio bylose kasacinis teismas yra išaiškinęs, kad tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy01OS8yMDEx" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-59/2011')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-59/2011">3K-3-59/2011</a>).
31. Ekspertu gali būti skiriamas asmuo, turintis reikiamą kvalifikaciją išvadai duoti (CPK 212 straipsnio 2 dalis). Ekspertas turi teisę atsisakyti duoti išvadą, jeigu jis mano, kad pateikta jam medžiaga yra nepakankama išvadai duoti arba kad jam pateiktas klausimas viršija jo kvalifikaciją ar kompetenciją (CPK 214 straipsnio 3 dalis). Teismo ekspertizes atlieka teismo ekspertai, nurodyti Lietuvos Respublikos teismo ekspertizės įstatyme (CPK 212 straipsnio 2 dalis).
32. Teismo ekspertizės įstatyme įtvirtintos teismo eksperto pareigos, be kitų, ekspertinius tyrimus atlikti pagal kompetenciją, moksliškai patvirtintais, visuotinai pripažintais ir patikimais ar akredituotais tyrimo metodais; garantuoti išsamų ir nešališką visų pateiktų duomenų ištyrimą; atsisakyti spręsti ne jo kompetencijos klausimus (žr. įstatymo 15 straipsnio 2 dalies 1–3 punktus). Šiame įstatyme reglamentuojama eksperto atsakomybė už savo surašyto teismo ekspertizės akto pagrįstumą ir tikrumą (žr. 17 straipsnio 1 dalį). Įstatymo 25 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad teismo ekspertas atlieka jam pavestą užduotį remdamasis tik savo srities specialiomis žiniomis. Teismo eksperto išvados turi atitikti jo srities specialias žinias. Su specialiomis teismo eksperto žiniomis nesuderinamos jo išvados negali turėti įrodomosios reikšmės.
33. Deontologinė teismo ekspertizė yra viena iš teismo ekspertizės rūšių, skirta nustatytai diagnozei, gydymo taktikai įvertinti ir kitiems klausimams spręsti (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2017 m. sausio 25 d. įsakymu Nr. V-73 patvirtintų Teismo ekspertizių darymo Valstybinėje teismo medicinos tarnyboje nuostatų 5.3 punktas).
34. Kasacinio teismo praktikoje išaiškinta, kad deontologinė ekspertizė yra specifinė ekspertizės rūšis. Teisės doktrinoje nurodoma, kad ją iš kitų rūšių išskiriantis ypatumas, be kita ko, yra tas, kad tokią ekspertizę visada atlieka ekspertų komisija – be teismo eksperto, pasitelkiami ir kitų medicinos specialybių gydytojai, neturintys teismo eksperto statuso; ekspertų komisija vertina gydytojų veiksmus, nurodydama ne tik padarytą gydymo klaidą, bet ir jos reikšmę asmens sveikatos sutrikdymui, t. y. nustato ne tik ligos, sužalojimo pobu?di?, bet ir gydymo teisinguma?, neteisingo gydymo pasekmes, diagnostikos teisinguma? ir savalaikiškuma?, ar sveikatos priežiūros specialisto veiksmai priežastiniu ryšiu susiję su atsiradusiais pavojingais sveikatai padariniais ir šie padariniai atsirado dėl tiesioginės sveikatos priežiūros specialisto teiktų paslaugų kokybės. Šiam tyrimui pateikiami asmens medicinos dokumentai, specialisto ar eksperto išvada, kita medžiaga (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2021 m. balandžio 7 d. nutarties civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/ZTNLLTMtODAtMTA3NS8yMDIx" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, 'e3K-3-80-1075/2021')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="e3K-3-80-1075/2021">e3K-3-80-1075/2021</a> 48 punktą).
35. Specialių žinių reikalaujančio ekspertinio tyrimo, kuris atliekamas pagal teismo ar teisėjo pavedimą, rezultatai fiksuojami ekspertizės akte (žr. Teismo ekspertizės įstatymo 3 straipsnio 1, 4 dalis, 27 straipsnio 1 dalį).
36. Kasacinio teismo praktikoje pažymima, kad nors ekspertizės akte esantys duomenys pagal savo objektyvumą dėl prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesni už kituose įrodymų šaltiniuose esančius duomenis, eksperto išvada turi būti įvertinta pagal teismo vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu (CPK 218 straipsnis), t. y. ekspertizės išvada yra vertinama pagal tokias pačias taisykles kaip ir kitos įrodinėjimo priemonės, be kita ko, taikant įrodymų pakankamumo ir patikimumo kriterijus (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2020 m. spalio 22 d. nutarties civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/ZTNLLTMtMjY2LTQ2OS8yMDIw" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, 'e3K-3-266-469/2020')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="e3K-3-266-469/2020">e3K-3-266-469/2020</a> 36 punktą ir jame nurodytą kasacinio teismo praktiką).
37. Spręsdami dėl teismo (deontologinės) ekspertizės akto įrodomosios reikšmės teismai turi įvertinti, be kita ko, jo atitiktį įstatyme įtvirtintiems reikalavimams. Pagal CPK įtvirtintą teisinį reguliavimą, ekspertizės akte turi būti smulkiai aprašomi atlikti tyrimai, jų pagrindu padarytos išvados ir pateikti pagrįsti atsakymai į teismo iškeltus klausimus (CPK 216 straipsnio 1 dalis). Teismo ekspertizės įstatyme nustatyta, kad ekspertizės aktas, kuriuo ekspertas įformina teismo ekspertizės rezultatus, susideda iš įžanginės dalies, tiriamosios dalies ir išvadų (žr. įstatymo 27 straipsnio 1 dalį). Teismo ekspertizės akto tiriamojoje dalyje, be kita ko, nurodomi atlikti tyrimai, jų metu naudoti metodai ir priemonės, gauti rezultatai ir motyvuotas jų vertinimas; šio akto išvadose suformuluojami motyvuoti atsakymai į visus pateiktus klausimus (įstatymo 27 straipsnio 3, 4 dalys).
38. Iš pirmosios instancijos teismo sprendimo matyti, kad teismas išvadas, jog nėra PTŽSAĮ nustatytų žalos atlyginimo sąlygų, grindė Ekspertizės akto išvadomis. Ieškovei apeliaciniame skunde keliant klausimą dėl Ekspertizės akto neatitikties įstatymo keliamiems reikalavimams, apeliacinės instancijos teismas skundžiamoje nutartyje konstatavo, kad nors šis aktas nėra išsamiai motyvuotas, neaprašyti atlikti tyrimai, o atsakymai į teismo iškeltus klausimus nedetalizuoti, tai nesudarė pagrindo pirmosios instancijos teismui nesiremti šiuo įrodymu. Teisėjų kolegija laiko pagrįstais ieškovės kasacinio skundo argumentus, kad dėl nustatytų Ekspertizės akto trūkumų teismai negalėjo juo grįsti savo išvadų dėl sąlygų, kurios būtinos ieškovės teisei į žalos atlyginimą atsirasti, neįrodytumo.
39. Ekspertizės akto neatitiktis įstatymo reikalavimams pasireiškia tuo, kad jame neatsispindi išsamus medicininių duomenų ištyrimas ir motyvuotas jų vertinimas, išvados stokoja pagrindimo: akte pacituota visa 2023 m. liepos 7 d. teismo nutartis, kuria paskirta deontologinė ekspertizė ir pavesta ekspertams atsakyti į konkrečius klausimus, Komisijos sprendimas, nurodyta, kad atsakovės atsiliepime chronologiškai išdėstyti ieškovės apsilankymai atskirai aprašomi nebus, taip pat nurodyti du medicinos dokumentai (Santaros klinikų stacionaro ekiprizė ir Valstybinio patologijos centro išrašas), trumpai užsimenama apie dalį juose nurodytos informacijos (dėl operacijos ir diagnozės) ir iš karto pateiktos išvados. Ekspertai nurodė, kad piktybinio naviko diagnozė pagrįstai nebuvo nustatyta pirminio apsilankymo NVI 2022 m. kovo 9 d. metu, po 2022 m. kovo 9 d. pacientei NVI atlikti visi reikiami diagnostiniai tyrimai, operacija (2022 m. birželio 23 d.) atlikta nepavėluotai, NVI atlikti tyrimai ir veiksmai buvo tinkami, gydytojų veiksmuose klaidų, vilkinimo, neatidumo nenustatyta, taip pat nenustatyta žymesnių pakenkimų pacientės sveikatai po tinkamo gydymo. Pažymėtina, kad vienas iš klausimų, kurį ekspertams buvo uždavęs pirmosios instancijos teismas ir į kurį ekspertai nepateikė atsakymo, – ar NVI pacientei atlikti tyrimai buvo teisingi. Taip pat pažymėtina, kad deontologinę ekspertizę šiuo atveju atliko ekspertai, turintys kvalifikaciją atlikti mirusių žmonių kūnų ir jų dalių, gyvų asmenų tyrimus, deontologines ekspertizes, taip pat aukštąjį medicininį išsilavinimą (Ekspertizės akto 3 punktas). Ekspertizės akte nenurodyta, kad kuris nors iš dviejų ekspertų turėtų ginekologo, mamologo, onkologo ar radiologo kvalifikaciją.
40. Ekspertai rėmėsi iš esmės vien ieškovei nepalankiu Komisijos sprendimu ir Komisiją konsultavusios gydytojos onkologės radioterapeutės V. Š.-V. išvadomis. Pažymėtina, kad vienas iš prašymų, kurį šiai gydytojai buvo pateikusi Komisija, – įvertinti 2022 m. kovo 9 d. mamogramą, atsakyti, ar buvo galima įtarti piktybinį naviką. Tačiau ši gydytoja nevertino mamogramos vaizdų, kaip buvo prašyta. Ji nurodė, kad vertinti gali tik radiologas. Iš Komisijos sprendimo nematyti, kad ji būtų paprašiusi radiologo išvados. Komisiją konsultavusios gydytojos išvados buvo grindžiamos vien medicininiais įrašais (nevertinant jų pagrįstumo) ir vertinimu, kas pagal juose pateiktą informaciją turėjo būti atliekama, atsižvelgiant į medicinines rekomendacijas.
41. Ieškovė pirmosios instancijos teismui teiktose pastabose (gautos 2023 m. balandžio 4 d.) buvo atkreipusi teismo dėmesį į tai, kad Komisija turėjo paprašyti ir radiologo išvadų, kad būtų įvertinti mamogramos vaizdai, bet nepaprašė, taigi ekspertams deontologinės ekspertizės metu reikėtų įvertinti mamogramą. Klausimuose ekspertams (gauti 2023 m. birželio 8 d.) ieškovė buvo suformulavusi prašymą įvertinti mamogramos vaizdus, siekiant nustatyti, ar 2022 m. kovo 9 d. juos vertinusi radiologė S. Š. nepadarė klaidos. Ekspertizės akte toks vertinimas neatsispindi. Minėta, kad vienas iš klausimų, užduotų ekspertams, buvo dėl NVI atliktų tyrimų teisingumo, tačiau ekspertai atsakymo į šį klausimą nepateikė, taip pat nenurodė, kad pagal kompetenciją jo negali pateikti.
42. Kasacinio teismo praktikoje išaiškinta, kad pagrindas atmesti kaip įrodymą eksperto išvadą ar jos dalį gali būti tai, kad ekspertizės akto turinys prieštaringas, kad išvados neišplaukia iš tyrimo eigos, kad išvada pateikta dėl to, dėl ko tyrimas nedarytas arba atliktas neišsamiai, ir kitais panašiais atvejais, kai kyla pagrįstų abejonių dėl ekspertinio tyrimo eigos ir rezultatų (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2024 m. balandžio 19 d. nutarties civilinėje byloje 3K-7-50-313/2024 35 punktą ir jame nurodytą kasacinio teismo praktiką). Teisėjų kolegijos vertinimu, esant nustatytiems pirmiau nurodytiems Ekspertizės akto trūkumams, neatitikčiai įstatymo keliamiems reikalavimams, apeliacinės instancijos teismo išvada, kad pirmosios instancijos teismas neturėjo pagrindo nesiremti šiuo įrodymu, pripažintina teisiškai nepagrįsta. Nors teismas nurodė, kad Ekspertizės aktas neva atitiko kitus byloje esančius įrodymus, teisėjų kolegija akcentuoja, kad skundžiamoje nutartyje paminėtas tik vienas toks įrodymas – Komisiją konsultavusios gydytojos išvados (atsakymai ne į visus Komisijos pateiktus klausimus), dėl kurių pasisakyta šios nutarties 40 punkte.
43. Pažymėtina, kad pirmosios instancijos teismas ne tik nepagrįstai savo išvadas grindė neišsamiomis ir nemotyvuotomis Ekspertizės akto išvadomis, neįžvelgė poreikio pasitelkti konsultacijai ekspertą radiologą, imtis kitų priemonių, kad būtų ištirtos ieškovės akcentuojamos teisiškai reikšmingos aplinkybės dėl pirminio mamogramos įvertinimo teisingumo, bet ir rėmėsi Komisijos sprendimu, konstatavo, kad jis teisingas ir pagrįstas. Pagal kasacinio teismo išaiškinimus, tais atvejais, kai pacientas kreipiasi į teismą dėl ginčo tarp sveikatos priežiūros įstaigos ir pareiškimą pateikusio asmens nagrinėjimo iš esmės, teismas ne vykdo žalos nustatymo komisijos sprendimo teisėtumo peržiūros funkciją, o nagrinėja ginčą iš esmės. Minėtas sprendimas yra procesinis dokumentas, priimtas laikantis išankstinės neteisminės ginčo sprendimo tvarkos, ir neturi įrodomosios reikšmės dėl ginčo esmės (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2023 m. sausio 4 d. nutarties civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/ZTNLLTMtNDMtMzEzLzIwMjM=" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, 'e3K-3-43-313/2023')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="e3K-3-43-313/2023">e3K-3-43-313/2023</a> 52 punktą).
44. Iš teismų vertintų įrodymų visumos pašalinus Komisijos sprendimą ir Ekspertizės aktą, kyla pagrįstas klausimas dėl byloje esančių kitų įrodymų pakankamumo teismų padarytoms išvadoms pagrįsti. Be Komisijos sprendimo ir Ekspertizės akto, pirmosios instancijos teismas rėmėsi atsakovės atsiliepime aprašytais ieškovės vizitais ir jų rezultatais, Komisiją konsultavusios gydytojos V. Š.-V. išvadomis, apeliacinės instancijos teismas – šios gydytojos išvadomis ir pateikta medicinos mokslo informacija, vėlesnių (nuo 2022 m. balandžio 5 d.) tyrimų eiga ir išvadomis. Minėta, kad, pagal kasacinio teismo praktiką, tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Pirmiau nurodytos aplinkybės suponuoja, kad teismų išvados grįstos vienintelio specialisto (V. Š.-V.) išvadomis, o tokia situacija laikytina nesuderinama su įrodymų tyrimo ir vertinimo taisyklėmis.
Dėl CPK 219 straipsnio nuostatų taikymo
45. Apeliacinės instancijos teismo nutartyje nurodyta, kad ieškovės prašymas išanalizuoti jos 2022 m. kovo 9 d. apsilankymo NVI tikslą ir gautą rezultatą, vertinant pateiktus mamogramos vaizdus, protokolus, yra susijęs su medicinos žinių poreikiu, o šioje byloje, siekiant išsiaiškinti klausimus, reikalaujančius specialių medicinos žinių, jau buvo atlikta deontologinė ekspertizė. Nors į bylą pateiktas Ekspertizės aktas, kaip nustatė teismas, nėra išsamiai motyvuotas, nedetalizuoti atsakymai į teismo iškeltus klausimus, teismo vertinimu, tai savaime nepatvirtina, kad ekspertų išvados yra neaiškios ar prieštaringos. Šiais argumentais teismas atsisakė patenkinti ieškovės prašymą paskirti papildomą ekspertizę byloje.
46. Ieškovė kasaciniame skunde argumentuoja, kad apeliacinės instancijos teismas nepagrįstai atsisakė skirti papildomą ekspertizę, pažeidė CPK 219 straipsnio nuostatas.
47. Pagal CPK 219 straipsnyje įtvirtintą teisinį reguliavimą, jeigu eksperto išvada yra nepakankamai aiški ar neišsami, teismas gali paskirti papildomą ekspertizę (1 dalis); jeigu teismui kyla abejonių dėl eksperto išvados pagrįstumo, taip pat jeigu yra prieštaravimų tarp kelių ekspertų išvadų, teismas gali paskirti pakartotinę ekspertizę ir pavesti ją daryti kitam ekspertui ar ekspertams (2 dalis).
48. Dėl apeliacinės instancijos teismo pozicijos, kad, siekiant išsiaiškinti klausimus, reikalaujančius specialių medicinos žinių, šioje byloje atliktos deontologinės ekspertizės išvadomis galima patikimai remtis, teisėjų kolegija šioje nutartyje jau pasisakė – konstatavo, kad ji nepagrįsta. Nustatyti esminiai Ekspertizės akto trūkumai (žr. šios nutarties 39 punktą) panaikina galimybę teismams savo išvadas grįsti šiame akte pateiktomis ekspertų išvadomis. Tai reiškia, kad neišvengiamai turi būti sprendžiamas klausimas dėl ekspertinio tyrimo pakartojimo ar papildymo, juolab atsižvelgiant į šioje nutartyje pateiktus išaiškinimus dėl patikimų ir pakankamų įrodymų trūkumo teismų išvadoms pagrįsti.
49. Pažymėtina ir tai, kad skundžiamoje nutartyje konstatuoti procesiniai pažeidimai – netinkamas ieškovės informavimas apie pirmosios instancijos teismo 2022 m. liepos 7 d. posėdį, kuriame jai nedalyvaujant buvo išspręstas teismo ekspertizės paskyrimo klausimas ir tą pačią dieną priimtoje teismo nutartyje suformuluoti galutiniai klausimai ekspertams, – teikė pagrindą apeliacinės instancijos teismui atidžiau įvertinti to pasekmes. Minėta, kad ieškovė pirmosios instancijos teismui teiktuose procesiniuose dokumentuose pasisakė dėl poreikio deontologinės ekspertizės metu įvertinti 2022 m. kovo 9 d. mamogramos vaizdus, formuluodama klausimus ekspertams nurodė konkretų prašymą tai padaryti, akcentuodama, kad pirminį vertinimą atlikusi radiologė padarė klaidą. Apeliacinės instancijos teismas skundžiamoje nutartyje nurodė, kad klausimai ekspertams teismo buvo suformuluoti, atsižvelgiant į ieškinio dalyką, ginčo ribas ir šalių pasiūlymus, jie iš esmės sutapo su ieškovės 2023 m. birželio 8 d. suformuluotais klausimais. Tačiau teismas netyrė ir nepasisakė dėl pirmiau nurodyto aspekto – dėl poreikio patikrinti mamogramos vaizdus ir nustatyti, ar jų pagrindu padarytos radiologės S. Š. išvados (turinio prasme), kuriomis rėmėsi gydytoja akušerė ginekologė J. V., nebuvo klaidingos (dėl ieškovės realios sveikatos būklės ir priskirtų BI-RADS balų), t. y. nepasisakė, ar klausimuose ekspertams buvo atspindėtas šis ieškovės akcentuotas aspektas. Tai, kad jis, ieškovės vertinimu, yra vienas esminių nagrinėjamoje byloje, matyti iš ieškovės formuluojamos pozicijos ir vėlesniuose bylos nagrinėjimo etapuose (prašymas apeliacinės instancijos teismui įvertinti mamogramos vaizdus arba paskirti papildomą ekspertizę, apeliaciniame ir kasaciniame skunduose akcentuojamos medikų išvadų neatitiktys ir klaidos). Taigi, nors apeliacinės instancijos teismas padarė išvadą, kad procesiniai pažeidimai nelėmė ieškovės teisių suvaržymo, nes 2022 m. liepos 7 d. posėdyje buvo išspręstas tik procesinis klausimas, o klausimus ekspertams ieškovė jau buvo teismui pateikusi anksčiau ir į juos iš esmės buvo atsižvelgta, ši išvada nepripažintina pakankamai motyvuota. Teismo motyvai nepaneigia, kad tuo atveju, jei ieškovei būtų buvusi sudaryta galimybė dalyvauti teismo posėdyje, po kurio iš karto buvo priimta nutartis skirti ekspertizę ir suformuluoti galutiniai klausimai ekspertams, ieškovė būtų galėjusi apginti savo poziciją dėl poreikio pateikti ekspertams konkretų ir aiškų prašymą įvertinti mamogramos vaizdus ir atsakyti į klausimą, ar pirminio vertinimo metu nebuvo padaryta klaida, lėmusi tolimesnius netinkamus medikų veiksmus.
Dėl bylos procesinės baigties
50. Apibendrindama šioje nutartyje nurodytus motyvus teisėjų kolegija konstatuoja, kad apeliacinės instancijos teismas netinkamai aiškino ir taikė įrodymų tyrimą ir vertinimą reglamentuojančias teisės normas, padarė nepagrįstas išvadas dėl Ekspertizės akto įrodomosios reikšmės ir pagrindo juo remtis grindžiant teismų išvadas dėl žalos atlyginimo sąlygų neįrodytumo, taip pat dėl poreikio pakartoti ekspertinį tyrimą nebuvimo. Dėl nurodytų pažeidimų galėjo būti neteisingai išspręsta byla. Tai teikia pagrindą panaikinti skundžiamą nutartį ir perduoti bylą iš naujo nagrinėti apeliacinės instancijos teismui, turinčiam teisę spręsti tiek fakto, tiek teisės klausimus, ištaisyti pirmosios instancijos teismo padarytas klaidas ir pažeidimus (CPK 359 straipsnio 1 dalies 5 punktas).
Dėl bylinėjimosi išlaidų
51. Kadangi byla perduodama apeliacinės instancijos teismui nagrinėti iš naujo, bylinėjimosi išlaidų paskirstymo klausimas paliktinas spręsti šiam teismui (CPK 93 straipsnis).
Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Civilinio proceso kodekso 359 straipsnio 1 dalies 5 punktu, 362 straipsniu,
n u t a r i a :
Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2024 m. rugsėjo 26 d. nutartį panaikinti ir perduoti bylą iš naujo nagrinėti Lietuvos apeliaciniam teismui.
Ši Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis yra galutinė, neskundžiama ir įsiteisėja nuo priėmimo dienos.
Teisėjai Sigita Rudėnaitė
Donatas Šernas
Algirdas Taminskas
