Dėl materialiosios teisės normų, reglamentuojančių sveikatos priežiūros įstaigos civilinę atsakomybę už pacientui padarytą žalą, aiškinimo bei taikymo

Civilinė byla Nr. 3K-3-53-378/2018

Teisminio proceso Nr. 2-55-3-00022-2010-2

Procesinio sprendimo kategorijos: 2.6.10.5.2.15

(S)

LIETUVOS AUKŠČIAUSIASIS TEISMAS

N U T A R T I S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2018 m. vasario 21 d.

Vilnius

Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų Gražinos Davidonienės (pranešėja), Egidijaus Laužiko (kolegijos pirmininkas) ir Gedimino Sagačio,

teismo posėdyje kasacine rašytinio proceso tvarka išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovės L. K. kasacinį skundą dėl Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2017 m. birželio 15 d. nutarties peržiūrėjimo civilinėje byloje pagal ieškovės L. K. ieškinį atsakovei viešajai įstaigai Respublikinei Vilniaus universitetinei ligoninei dėl žalos atlyginimo, tretieji asmenys, nepareiškiantys savarankiškų reikalavimų byloje, AAS „BTA Baltic Insurance Company“ (Lietuvoje veikianti per filialą), H. Z., G. K., A. P., D. G., D. K., L. K., E. B., E.., B. V., V. A., I. Š.

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė :

I. Ginčo esmė

Kasacinėje byloje sprendžiama dėl materialiosios teisės normų, reglamentuojančių sveikatos priežiūros įstaigos civilinę atsakomybę už pacientui padarytą žalą, aiškinimo bei taikymo.

Ieškovė prašė priteisti iš atsakovės (toliau – ir ligoninė) 1 448 100 Eur (5 000 000 Lt) neturtinės žalos atlyginimą.

Ieškovė nurodė, kad 2008 m. rugpjūčio 22 d. patyrė buitinę traumą ir tą pačią dieną kreipėsi į ligoninę, ten jai buvo atliktas rentgenas, nustatytas sutrenktos kulkšnies išnirimas, koja buvo sugipsuota ir paskirtas medikamentinis gydymas. 2008 m. rugpjūčio 28 d. gydymosi namie metu ieškovė pajuto nepakeliamus sugipsuotos kojos skausmus ir pastebėjo, kad koja smarkiai ištino, pradėjo veržti įtvaras, ėmė tirpti ir mėlynuoti kojos pirštai, ieškovė sukarščiavo, todėl tą pačią dieną apie 5 val. ryto nuvyko į ligoninę. Gydytojas iš pradžių atsisakė ją apžiūrėti, nurodydamas, kad dėl antrinių sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ji turi kreiptis į polikliniką, bet po ilgų įkalbinėjimų sutiko nuimti gipsą ir apžiūrėti koją. Atlikus pakartotinį rentgeną, buvo nustatyta, kad taip pat skilęs ieškovės pėdos kaulas. Kitas ligoninės gydytojas patikrino ieškovės traumuotos kojos kraujagyslių pratakumą. Jokie kiti tyrimai ieškovei nebuvo atlikti, nors ji nurodė bendrą silpnumą, karščiavimą; nebuvo įvertinta jos bendra būklė, pagrindinės gyvybinės funkcijos. Ieškovės koja buvo iš naujo sugipsuota, bet gydytojas nesutiko paguldyti ieškovės į ligoninę. Ji buvo išsiųsta gydytis namo, nors ir toliau jautė ūmų nepakeliamą skausmą. 2008 m. rugpjūčio 29 d. ankstyvą rytą ieškovės būklė dar labiau pablogėjo, padažnėjo kvėpavimas, ėmė pykinti, ji jautė intensyvų širdies plakimą, nenumaldomą sužalotos kojos skausmą, koja dar labiau ištino ir pamėlynavo, toliau tirpo, todėl ji vėl kreipėsi į ligoninę. Priimamojo gydytojas vėl atsisakė suteikti ieškovei gydymą ir tik po ilgų įkalbinėjimų sutiko nuimti gipsą ir atlikti rentgeną, tačiau šis neparodė jokių pakitimų lyginant su anksčiau darytomis nuotraukomis. Buvo nuspręsta patenkinti ieškovės prašymą paguldyti ją į ligoninę. Ieškovei buvo suleisti skausmą malšinantys vaistai, tačiau skausmas neatslūgo ir siekė 10 balų. Joks papildomas gydymas, susijęs su naujai atsiradusiais negalavimais, ieškovei nebuvo paskirtas. 2008 m. rugpjūčio 30 d. apie pietus ieškovę aplankė jos vyras, kuris, pastebėjęs, kad ieškovės sąmonė yra sutrikusi, koja iki pat šlaunies pamėlynavusi ir ištinusi, iškvietė gydytoją. Šis, pamatęs ieškovės būklę, nusprendė skubiai ją išvežti į reanimaciją. Ieškovei buvo nustatytas sepsinis šokas, o paėmus pasėlius iš dešinės kojos, konstatuota, kad yra prasidėjęs nekrozinis fascitas. Dėl to pirmiausia, t. y. 2008 m. rugpjūčio 31 d., ieškovei buvo amputuota dešinė koja, o 2008 m. rugsėjo 12 d. – abi rankos iki 1/3 dilbio bei kairė koja.

Ieškovės teigimu, ligoninės gydytojai tinkamai neįvertino jos būklės, laiku neatliko visų būtinų tyrimų ir nepastebėjo uždegimo simptomų. Dėl ligoninėje netinkamai suteiktų gydymo paslaugų ieškovės sveikatai buvo padaryta akivaizdi žala, ieškovė tapo visiškai nedarbinga, patyrė emocinę traumą.

II. Pirmosios ir apeliacinės instancijos teismų procesinių sprendimų esmė

Vilniaus apygardos teismas 2016 m. spalio 24 d. sprendimu ieškinį atmetė, 2016 m. gruodžio 2 d. papildomu sprendimu priteisė atsakovei iš ieškovės 1381,19 Eur bylinėjimosi išlaidų už ekspertizes.

Teismas nustatė, kad Skubios traumatologinės pagalbos skyriaus asmens sveikatos istorijoje nėra įrašų, kad ieškovė, 2008 m. rugpjūčio 28 d. atvykusi į ligoninę, būtų skundusis bendru silpnumu ar karščiavimu. Ieškovę apžiūrėjęs gydytojas A. P. parodė, kad ieškovė skundėsi skausmu, tačiau nusprendus, jog skausmas yra buvusios traumos tęsinys, priežasčių skirti papildomus tyrimus ir guldyti ją į stacionarą nebuvo; išleidžiama ieškovė jautėsi geriau. Teismas taip pat nustatė, kad kai ieškovė 2008 m. rugpjūčio 29 d. naktį vėl atvyko į ligoninę, ji buvo apžiūrėta gydytojo angiochirurgo, jai buvo atlikta rentgenograma, nustatyta diagnozė – būklė po pėdos repozicijos, skausminis sindromas. Po apžiūros ieškovė paguldyta į ortopedijos-traumatologijos skyrių. Ieškovė skundėsi dešinės pėdos, čiurnos ir blauzdos skausmu, jos bendra būklė įvertinta kaip patenkinama; nuimta gipso longetė ir nustatyta, kad dešinė blauzda, čiurna patinusios. Buvo atliktas bendras kraujo tyrimas. Ieškovę apžiūrėję gydytojai paaiškino, kad jokių požymių, leidžiančių suprasti, jog yra kažkas daugiau nei čiurnos išnirimo trauma, nebuvo. 2008 m. rugpjūčio 30 d. ieškovė, esant sunkiai būklei, įtariant sepsinį šoką, perkelta gydyti į intensyviosios terapijos skyrių, kur buvo tikslinama diagnozė, chirurgai darė pilvo echoskopiją. 2008 m. rugpjūčio 30 d. vakare, įtariant nekrotizuojantį fascitą, ieškovė buvo operuota, o 31 dieną jai buvo amputuota dešinė koja, 2008 m. rugsėjo 12 d. – abi rankos iki 1/3 dilbio ir kairė koja.

Teismas, vertindamas, ar gydytojai elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas, atsižvelgė į byloje atliktos teismo deontologinės ekspertizės išvadas, kad pradinėse nekrozinio fascito stadijose specifinių objektyvių simptomų nėra, jie būdingi visiems infekciniams procesams. Lietuvoje iki šio nagrinėjamo atvejo nebuvo aprašyti nekrozinio fascito atvejai po uždaros traumos. Nekrozinio fascito atveju eiga nėra tipinė ir tam neturi įtakos akivaizdžių infekcijos vartų buvimas. Tokie simptomai kaip serozinės pūslės, padidėjusi leukocitozė, galūnės tinimas, poodinės kraujosruvos yra vertinamos kaip įprastiniai, dažni kaulų lūžių (išnirimų) simptomų. Pradinėse nekrozinio fascito stadijose ieškovės medicininiuose dokumentuose aprašytų simptomų (iki sepsio požymių atsiradimo) negalima atskirti nuo tipinių išnirimo (lūžių) simptomų; atlikti kraujo tyrimai nesukėlė įtarimų. Naudoti nesteroidiniai preparatai nuo skausmo ir uždegimo yra tinkamo pasirinkimo vaistai traumų atvejais, dozės atitiko įprastą medicininę praktiką. Teismas sprendė, kad diagnostiniai ir gydomieji veiksmai atitiko ieškovės medicininiuose dokumentuose aprašytą sveikatos būklę: teikiant sveikatos priežiūros paslaugas 2008 m. rugpjūčio 22 d., 28 ir 29 d. buvo teisingai nustatyta diagnozė ir tinkamai paskirtas gydymas. Teismo vertinimu, gydytojų veiksmai nėra susiję su ieškovei nustatyto nekrozuojančio fascito atsiradimu. Teismas taip pat atsižvelgė ir į Pacientų sveikatai padarytos žalos nustatymo komisijai (toliau – Komisija) pateiktas gydytojų ortopedo traumatologo R. K. bei kraujagyslių chirurgo prof. A. A. išvadas, kad ieškovei sveikatos priežiūros paslaugos buvo suteiktos laiku ir pagal diagnozuotus pakitimus, klaidų padaryta nebuvo.

Teismas konstatavo, kad gydytojų išvados ir moksliniai straipsniai patvirtina, jog nekrozinio fascito diagnostika visame pasaulyje yra sunki ir objektyviai neįmanoma nuspėti ar prognozuoti jo išsivystymą po įprastinių traumų. Nagrinėjamojo atvejo išskirtinumas pasireiškė tuo, kad infekcija vystėsi traumos požymių fone, šie infekcijos požymiai sutapo su traumos sukeltais požymiais ir todėl diagnozuoti nekrozinį fascitą jo ankstyvojoje stadijoje nebuvo jokių objektyvių galimybių. Ieškovė nenurodė, kokiais medicinos moksle pripažintais tyrimais buvo galima diagnozuoti nekrozinį fascitą ir kokį gydymą privalėjo skirti gydytojai, iki išryškėjo aiškūs infekcijos požymiai. Ieškovė nepagrindė, kaip kraujo paėmimas tyrimui anksčiau nei 2008 m. rugpjūčio 29 d. 8.30 val. (nors jis buvo paimtas santykinai netrukus po ieškovės paguldymo į stacionarą ir įvertintas) būtų turėjęs įtakos kraujo tyrimo rezultatams ir kitokiam jų vertinimui. Teismas pažymėjo, kad gydytojai neturi pareigos skirti visų įmanomų tyrimų, jeigu nenustato tam pagrindo. Bakteriologiniai pasėliai ieškovei nebuvo atlikti anksčiau, nes, nesant infekcijos požymių, tokie pasėliai nuo odos paviršiaus ar iš pūslės srities neimami, o aplinkybę, kad pūslės srityje nebuvo infekcijos požymių, patvirtina 2008 m. rugpjūčio 29 d. 2.30 val. atliktas įrašas ligos istorijoje. Ekspertai pateikė išvadą, kad pasėlis iš kojos pūslės galėjo būti paimtas 2008 m. rugpjūčio 29 d., jeigu būtų buvusi įtarta infekcija. Tačiau teismas, net ir hipotetiškai vertindamas tokią galimybę, privalėjo atsižvelgti į kitas svarbias aplinkybes, būtent į tai, kad, net 2008 m. rugpjūčio 29 d. paėmus pasėlį, ligos sukeltų pasekmių nebūtų buvę išvengta, nes sepsinis šokas ieškovę ištiko anksčiau, nei būtų buvę gauti tyrimo rezultatai, patvirtinantys streptococcus pyogenes. Ekspertas patvirtino, kad streptokokui ištirti reikia trijų parų, nes per trumpesnį laiką mikrobas neišauga. 2008 m. rugpjūčio 30 d. paimto pasėlio rezultatai, patvirtinantys streptococcus pyogenes, buvo gauti rugsėjo 1 d. Eksperto nuomone, paskyrus antibiotikus be pasėlio rezultatų, nereiškia, kad paskirtas antibiotikas būtų veikęs būtent tą infekciją, todėl pasekmės būtų buvusios tos pačios. Kartu teismas akcentavo, kad pagal byloje surinktus įrodymus nėra pagrindo daryti išvadą, jog gydytojai pagal nustatytus objektyvius požymius ir tyrimų duomenis galėjo ieškovei įtarti infekciją ir jai gydyti skirti antibiotikus, iki išryškėjo infekcijos požymiai. Todėl teismas atmetė kaip nepagrįstus ieškovės teiginius, kad gydytojai neveikė pagal rūpestingo, protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą ir yra kalti dėl ieškovei sukelto skausmo, išgyvenimų ir patirtos fizinės negalios. Teismas sprendė, kad ieškovė neįrodė atsakovės neteisėtų veiksmų, todėl nėra vienos iš būtinųjų sąlygų taikyti deliktinę atsakomybę.

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų teisėjų kolegija 2017 m. birželio 15 d. nutartimi pirmosios instancijos teismo sprendimą ir papildomą sprendimą paliko nepakeistus.

Kolegija vertino, kad gydytojai elgėsi pagal gydytojams taikomą protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą, kadangi teismo ekspertai konstatavo, jog pradinėse nekrozinio fascito stadijose ieškovės medicininiuose dokumentuose aprašytų simptomų (iki sepsio požymių atsiradimo) negalima atskirti nuo tipinių išnirimų (lūžių) simptomų, o infekcinės komplikacijos pradžia buvo netipinė, nes nebuvo karščiavimo. Ieškovės teiginius, kad karščiavimą sumažino didelėmis dozėmis jai suleisti vaistai nuo skausmo, kolegija atmetė, atsižvelgdama į tai, kad medicininiuose dokumentuose nėra jokių objektyvių tai patvirtinančių duomenų. Teisėjų kolegija pažymėjo, kad nors buvo nustatyta, jog ieškovei nuo skausmo panaudoti vaistai „Diclomac“ dėl savo poveikio, pasireiškiančio uždegimo malšinimu ir nežymiu temperatūros mažinimu, bei „Tramadol“ dėl savo skausmą mažinančio poveikio galėjo iš dalies maskuoti infekcinę ligą, tačiau, gydant skausminį sindromą, šie vaistai ir jų dozės buvo parinkti tinkamai ir atitiko įprastinę medicininę praktiką.

Teisėjų kolegija pritarė pirmosios instancijos teismui, kad, šiuo atveju vertinant, ar gydytojai tinkamai atliko savo pareigas, svarbios yra ir aplinkybės, jog gydytojai neturėjo praktikos diagnozuoti šią ligą, kol neišryškėjo infekcijos požymiai, nes tai retai pasitaikanti komplikacija, o Lietuvoje iki šio įvykio nebuvo aprašyti nekrozinio fascito atvejai, atsiradę būtent po uždaros traumos. Kolegijos vertinimu, ieškovės argumentai, jog ši liga yra aprašyta tiek Lietuvos, tiek užsienio literatūroje, nesudaro pagrindo gydytojų veiksmus vertinti kitaip; išryškėjus nekrozinio fascito požymiams, ši liga ieškovei buvo diagnozuota ir nedelsiant taikytas gydymas. Kolegija pažymėjo, jog tai, kad gydytojams buvo (turėjo būti) žinoma ši liga, nepaneigia aplinkybės apie nagrinėjamu atveju sudėtingą nekrozinio fascito požymių nustatymą ankstyvojoje stadijoje. Kolegija atmetė kaip nepagrįstus ieškovės argumentus, jog gydytojai neįvertino arba įvertino nepakankamai 2008 m. rugpjūčio 29 d. jai atlikto bendro kraujo tyrimo rezultatus, kurie rodė padidėjusį leukocitų kiekį ir pakitusius kitus pagrindinius kraujo rodiklius. Teismo ekspertai konstatavo, kad 2008 m. rugpjūčio 22 d. ir 2008 m. rugpjūčio 29 d. bendro kraujo tyrimų rezultatų palyginimo nepakako infekcijai įtarti. Nesant pagrįstų įtarimų dėl prasidėjusios infekcinės ligos, kolegija sprendė, kad gydytojai neturėjo pagrindo skirti ieškovei visų įmanomų atlikti tyrimų.

Kolegija pažymėjo, jog tai, kad nuo 2008 m. rugpjūčio 29 d. 12 val. iki 2008 m. rugpjūčio 30 d. 14 val. nėra jokių įrašų ieškovės ligos istorijoje, savaime nereiškia, jog šį laikotarpį ieškovė nebuvo stebima ir prižiūrima. Gydytojas B. V. nurodė, jog, apžiūrėjęs ieškovę ir nustatęs, kad jos būklė buvo stabili, įrašų nedarė. Atsižvelgdama į atsakovės direktoriaus 2003 m. gruodžio 31 d. įsakymu patvirtintos procedūros Nr. P 34-2003 „I, II ortopedijos traumatologijos skyrių darbo organizavimas“ 5.1 punkto „Skubių sveikatos priežiūros paslaugų teikimo organizavimo reikalavimai OTS“ 11 papunkčio 5 lentelės grafą, kurioje nurodyta, kad atsakingo gydytojo įrašai F. Nr. 003/a dienyne, esant sklandžiai gydymo eigai, daromi ne rečiau kaip kas trečią dieną, kolegija sprendė, jog gydytojas B. V. neturėjo pareigos daryti įrašų medicininiuose dokumentuose. Bendrus paciento būklės parametrus fiksuoja ne gydytojas, o slaugytoja ne rečiau kaip du kartus per pamainą pagal gydymo planą ar atskirus gydytojo nurodymus. 2008 m. rugpjūčio 29 d. ieškovės sveikatos būklės parametrai medicininiuose dokumentuose buvo pažymėti 7 ir 12 val., o šios dienos vakare slaugytoja ieškovei leido vaistus nuo skausmo, matavo temperatūrą, 2008 m. rugpjūčio 30 d. ryte matavo temperatūrą, atliko gydytojo paskirtą intraveninį skysčių lašinimą.

Kolegijos vertinimu, ieškovė neįrodė, kad bakteriologinio pasėlio paėmimas viena para anksčiau, kai dar nebuvo išryškėję nekrozinio fascito požymiai, būtų turėjęs reikšmingos įtakos šios ligos diagnozės laikui. Įvertinusi teismo ekspertizių išvadas, kolegija pažymėjo, jog, neįtariant jokios infekcijos, nebuvo pagrindo skirti pacientei antibiotikų, o net ir skyrus, neaišku, ar antibiotikas būtų veikęs tą infekciją. Kolegija padarė išvadą, kad pirmosios instancijos teismas tinkamai įvertino byloje pateiktus įrodymus, išsamiai ir visapusiškai išnagrinėjo visas bylos aplinkybes ir iš jų visumos pagrįstai sprendė, kad ieškovė neįrodė atsakovės neteisėtų veiksmų.

III. Kasacinio skundo ir atsiliepimo į jį teisiniai argumentai

Kasaciniu skundu ieškovė prašo panaikinti Lietuvos apeliacinio teismo 2017 m. birželio 15 d. nutartį ir bylą perduoti nagrinėti iš naujo apeliacinės instancijos teismui. Kasacinis skundas grindžiamas šiais argumentais:

Teismai išvadas, kad atsakovė neatliko neteisėtų veiksmų, padarė remdamiesi 2012 m. vasario 20 d. bei 2014 m. rugsėjo 30 d. ekspertizės aktų selektyviai atrinktomis išvadomis, kuriomis buvo grindžiamas atsakovės veiksmų teisėtumas. Teismai nevertino ekspertizės aktų išvadų, kuriose buvo nurodyta, kad: nekrozuojančio fascito diagnozė buvo nustatyta pavėluotai (2012 m. vasario 20 d. ekspertizės akto 28 išvada); įtariant infekcines komplikacijas, kojos pasėlio ir CRB tyrimai indikuotini, todėl pasėlis iš kojos galėjo būti paimtas 2008 m. rugpjūčio 29 d. (2012 m. vasario 20 d. ekspertizės akto 32 išvada, 2014 m. rugsėjo 30 d. ekspertizės akto 10 išvada); vaistai „Diclomac“ bei „Tramadol“ gali iš dalies maskuoti infekcinę ligą; minkštųjų audinių infekcijos diagnozavimą, be kitų veiksnių, iš dalies galėjo apsunkinti skirti vaistai; nuo 2008 m. rugpjūčio 29 d. 12 val. iki 2008 m. rugpjūčio 30 d. 14 val. ieškovės jaučiamas skausmo intensyvumas, jos dešinės kojos ir bendra būklė nebuvo vertinami, nes apie tai nėra įrašų ligos istorijoje (2014 m. rugsėjo 30 d. ekspertizės akto 21, 22, 25 išvados). Prof. R. J. K. nurodė, kad sužalota ir teisingai reponuota bei sugipsuota koja gali tinti ankstyvajame periode iki trijų parų, be to, skausmas palaipsniui turi mažėti, o nuolat didėjantį tinimą bei skausmą gali lemti ir vykstantis infekcinis procesas. Gydytojai, nepagrįstai atmesdami infekcijos galimybę, neįdėjo maksimalių pastangų padėti ieškovei. Ieškovės kraujo rodikliai traumos dieną buvo geresni nei praėjus kelioms paroms, todėl tai gydytojams turėjo sukelti įtarimų dėl infekcijos. Teismai, neįvertinę nurodytų aplinkybių, padarė nepagrįstas išvadas, jog ligoninė dėjo maksimalias pastangas padėti ieškovei.

Bylos įrodymai patvirtina, jog 2008 m. rugpjūčio 28 d. buvo pasireiškę dauguma, o 2008 m. rugpjūčio 29 d. – visi nekrozinio fascito požymiai (ieškovės patirtam sužalojimui neįprastas stiprus skausmas, karščiavimas, pykinimas, vėmimas, bendras silpnumas, tinimas, odos pūslės, odos spalvos pakitimai). Teismai nevertino, ar ieškovei buvo pasireiškę šie požymiai. Teismai taip pat nurodė, kad pradinėse stadijose nekrozinio fascito negalima atskirti nuo tipinių išnirimų (lūžių) simptomų. Ši teismų ir teismo ekspertų išvada yra nepagrįsta. Prof. R. J. K. padarė priešingą išvadą, t. y. kad tipiniai išnirimų (lūžių) simptomai nuo nekrozinio fascito skiriasi bepriežastiniu, labai stipriu skausmu ir greitu edemos (tinimo) didėjimu bei organizmo intoksikacija. Teismo ekspertai nepakankamai įsigilino į ieškovės traumos pobūdį ir tolesnę sveikatos blogėjimo eigą.

Ieškovė ligoninėje net 26 valandoms buvo palikta be priežiūros, tai liudija medicininiai įrašai. Teismai, nurodydami, kad ligoninė šiuo atveju neteisėtų veiksmų neatliko, vadovavosi gydytojo B. V. parodymais, jog ieškovės būklė buvo stabili ir jokių įrašų dėl to neturėjo būti daroma. Tačiau tai prieštarauja patvirtintiems ligoninės nuostatams, kuriuose nėra pažymėta, kad paciento būklės parametrai fiksuojami tik tada, kai jie reikšmingai pasikeičia. Todėl teismai turėjo pripažinti, kad, nesant objektyvių duomenų apie ieškovės sveikatos būklės tikrinimą nuo 2008 m. rugpjūčio 29 d. 12 val. iki 2008 m. rugpjūčio 30 d. 14 val., labiau tikėtina, kad ieškovės sveikatos būklė nebuvo tiriama. Įrodinėjimo naštą, kad jai nebuvo suteiktos sveikatos priežiūros paslaugos, teismas nepagrįstai perkėlė ieškovei, nors atsakovė turėjo įrodyti, kad šias paslaugas suteikė.

Teismas, nurodęs, kad ieškovė „neįrodė, kad bakteriologinio pasėlio paėmimas viena para anksčiau, <...>, būtų turėjęs reikšmingos įtakos šios ligos diagnozės laikui“, taip pat kad „net ir laiku nustačius dešinės čiurnos sąnario bei blauzdos minkštųjų audinių infekciją bei pradėjus atitinkamą gydymą, negalima kategoriškai teigti, kad tokiu atveju būtų išvengta komplikacijos progresavimo“, supainiojo neteisėtų veiksmų ir priežastinio ryšio civilinės atsakomybės sąlygas. Padarydamas pirmiau minėtas išvadas, teismas nesivadovavo įrodymų tikimybių pusiausvyros principu, taip pat nevertino, kad civilinė atsakomybė gali kilti ir tada, kai lemia bent dalį žalos. Taigi teismas netinkamai aiškino ir taikė Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso (toliau – ir CPK) 185 straipsnio bei Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.247 straipsnio nuostatas, ligoninės veiksmų teisėtumą vertindamas pagal aplinkybes, kurios priskiriamos priežastinio ryšio sąlygai. Teismas neįvertino, kad, laiku diagnozavus nekrozinį fascitą, ieškovė būtų turėjusi 80 proc. tikimybę išvengti galūnių amputacijos.

Atsakovė atsiliepimu į kasacinį skundą prašo jį atmesti, byloje priimtus procesinius sprendimus palikti nepakeistus, priteisti bylinėjimosi išlaidų atlyginimą. Atsiliepime nurodomi šie argumentai:

Ieškovė nepagrįstai teigia, kad nekrozinis fascitas tiek Lietuvos, tiek užsienio medicinos teorijoje bei praktikoje buvo gerai žinomas ir pakankamai ištirtas, kad gydytojai galėtų jį laiku diagnozuoti ir gydyti. Byloje esantys įrodymai patvirtina, kad tai reta ir sunkiai diagnozuojama liga, o Lietuvoje iki šio atvejo nebuvo aprašyti nekrozinio fascito atvejai po uždaros traumos ir iki 2008 m. ši liga moksliniu lygmeniu nebuvo tirta. Pagal užsienio literatūrą mirštamumas nuo nekrozinio fascito yra 76 proc. Teismai išsamiai šias aplinkybes ištyrė ir dėl jų pasisakė.

Ieškovė atliktų teismo ekspertizių išvadų neginčija, tik teigia, kad teismai neįvertino atskirų fragmentų. Tačiau iš teismų procesinių sprendimų matyti, kad buvo aptartos visos ieškovės nurodytos aplinkybės ir išsamiai įvertinti byloje pateikti įrodymai. Teismo ekspertai konstatavo, kad kraujo tyrimų rezultatų nepakako infekcijai įtarti, nes jie nedaug skyrėsi, todėl nebuvo poreikio atlikti papildomus tyrimus. Ekspertas patvirtino, kad streptokokui ištirti reikia trijų parų, o anksčiau paskirtas antibiotikas nebūtinai veiktų būtent tą infekciją. Ekspertai padarė išvadą, kad gydymas ieškovei buvo skirtas laiku ir jis buvo tinkamas. Ieškovės nurodomų simptomų – pykinimo, vėmimo ir bendro silpnumo – nepatvirtina jos medicininiai dokumentai ar ekspertų išvados. Teismai vadovavosi ne tik teismo ekspertizės išvadomis, bet ir su ieškovės gydymu susijusių gydytojų paaiškinimais, įvertino kitų specialistų pateiktas išvadas bei kitus bylos įrodymus.

Priežastinio ryšio, kaip vienos iš civilinės atsakomybės sąlygos, vertinimas yra aktualus tik tuomet, kai nustatomi neteisėti atsakovo veiksmai. Kadangi nagrinėjamu atveju teismai nenustatė neteisėtų ligoninės veiksmų ieškovei teikiant sveikatos priežiūros paslaugas, tai nagrinėti priežastinio ryšio buvimo klausimą nėra galimybės. Ieškovė neįrodė, kad neva neteisėti veiksmai dėl bakteriologinio pasėlio paėmimo laiku būtų turėję reikšmės nekrozinio fascito diagnozei ir gydymui; šio neva pažeidimo priežastinis ryšys su atsiradusia žala laikytinas hipotetiniu. Ieškovė, nurodydama apie 80 proc. tikimybę išvengti galūnių amputacijos, remiasi internetiniais šaltiniais, kurie nebuvo tirti pirmosios ir apeliacinės instancijos teismuose, taip pat ši informacija yra ne lietuvių kalba. Todėl ieškovė, remdamasi pirmiau nurodytu įrodymu, pažeidžia imperatyviąsias įstatymo normas dėl įrodymų leistinumo. Spręsti dėl tikimybių pusiausvyros principo taikymo dėl dalinės atsakomybės nebuvo pagrindo, nes nebuvo nustatyti neteisėti veiksmai. Ieškovės nurodyta Lietuvos Aukščiausiojo Teismo byla Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy01NTMvMjAxMw==" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-553/2013')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-553/2013">3K-3-553/2013</a> negali būti remiamasi kaip precedentu, nes toje byloje konstatuota, kad gydytojai neskyrė pacientui reikiamų tyrimų bei gydymo.

k o n s t a t u o j a :

IV. Kasacinio teismo argumentai ir išaiškinimai

Dėl sveikatos priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės už jose dirbančių gydytojų veiksmais padarytą žalą sąlygų

Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.283, 284 straipsniai). Atsakomybė atsiranda tada, kai nustatytos visos jos sąlygos: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246–6.249 straipsniai). Asmuo (ieškovas), pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, taigi tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 straipsnio 1 dalis) (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartį civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy02MDMtNzAxLzIwMTU=" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-603-701/2015')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-603-701/2015">3K-3-603-701/2015</a> ir joje nurodytą praktiką).

Kasacinio teismo praktika, sprendžiant sveikatos priežiūros įstaigos civilinei atsakomybei taikyti būtinųjų sąlygų nustatymo kriterijus, yra pakankamai išplėtota ir nuosekli. Šio teismo jurisprudencijoje išaiškinta, kad gydytojų civilinė atsakomybė už netinkamą gydymą yra profesinė atsakomybė, tai yra specialisto atsakomybė už netinkamą profesinių pareigų vykdymą, ji yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Gydytojo profesinės atsakomybės pobūdis yra nulemtas sveikatos priežiūros, kaip visuomenės veiklos srities, reikšmingumo ir su tuo susijusios būtinybės garantuoti tinkamą sveikatos priežiūros paslaugų teikimą visuomenei. Gydytojas, kaip profesionalas, turi specialiųjų žinių, t. y. žmogui gyvybiškai svarbiais klausimais žino ir gali daugiau negu kiti, be to, jis turi pripažintą teisę taikyti specialiąsias žinias ir kvalifikaciją patvirtinančius dokumentus; specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją, žmogus, pasikliovęs specialistu, turi jaustis saugus, todėl atitinkamos profesijos asmeniui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai. Tai yra esminis profesionalo atsakomybės bruožas. Gydytojo veiksmų neteisėtumas ir kaltė, kaip civilinės atsakomybės sąlygos, gali būti konstatuojami esant lengvesnio laipsnio pareigos elgtis rūpestingai ir apdairiai pažeidimui, negu įprastu civilinės atsakomybės atveju (žr. Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. lapkričio 8 d. nutartį civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy01NTMvMjAxMw==" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-553/2013')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-553/2013">3K-3-553/2013</a> ir joje nurodytą kasacinio teismo praktiką).

Kasacinio teismo praktikoje nuosekliai pažymima, kad, vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir atidaus profesionalo standartą (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. lapkričio 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy02MDMtNzAxLzIwMTU=" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-603-701/2015')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-603-701/2015">3K-3-603-701/2015</a> ir kt.). Tačiau sveikatos priežiūros srityje tikslių kriterijų, reikalavimų arba, kitaip tariant, veiksmų standarto, kuriuo gydytojas turėtų vadovautis kiekvienoje konkrečioje situacijoje, teisės aktai paprastai nenustato ir negali nustatyti, o reikalauja suteikti tinkamo rūpestingumo laipsnio paslaugas, atitinkančias gydytojo profesijos reikalavimus. Teisės aktai negali tiksliai sureguliuoti visų gydytojo veiksmų pirmiausia dėl to, kad situacijų, kuriomis gydytojas veikia, konkrečių pacientų ypatumai, galima ligos perspektyva ir pan. aplinkybės yra skirtingos, todėl neįmanoma sukurti bendro gydytojo elgesio modelio, tinkamo visais atvejais. Tačiau kuo siauresnė ir labiau specializuota yra profesionalo veiklos sritis, tuo aukštesni jam keliami reikalavimai; iš gydytojo, kuris yra tam tikros srities specialistas, reikalaujama ne tik atitikti protingo, patyrusio ir sąžiningo gydytojo standartą, bet ir atitikti būtent tos specialybės protingo, patyrusio ir sąžiningo gydytojo standartą.

Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą; pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Taigi teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2008 m. spalio 14 d. nutartis civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy00NzgvMjAwOA==" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-478/2008')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-478/2008">3K-3-478/2008</a>; 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy0zMzcvMjAxMw==" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-337/2013')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-337/2013">3K-3-337/2013</a>). Asmens veiksmų neteisėtumą gali lemti bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. vasario 12 d. nutartis civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy03Ny8yMDEw" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-77/2010')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-77/2010">3K-3-77/2010</a>; 2010 m. balandžio 13 d. nutartis civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy0xNzAvMjAxMA==" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-170/2010')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-170/2010">3K-3-170/2010</a>; kt.).

Teisėjų kolegija konstatuoja, kad gydytojo reikiamas rūpestingumas gali būti nustatytas tik atsižvelgiant į konkrečias bylos aplinkybes, kuriomis jis veikė, nes rūpestingumo sąvoka yra informatyvi tik tokiu atveju, kai yra žinoma, su kokia problema buvo susidurta konkrečioje situacijoje. Teismo pareiga, remiantis byloje surinktų įrodymų visuma, yra nustatyti, kokia medicinos praktika buvo protinga ir pagrįsta konkrečiomis aplinkybėmis, ar gydytojas veikė kaip protingas ir rūpestingas tos specialybės gydytojas tokiomis aplinkybėmis.

Nurodyti argumentai ir kasacinio teismo praktika suponuoja išvadą, kad gydytojo veiksmai turi būti vertinami objektyviai pagal sąžiningo gydytojo, kuris turi reikiamas medicinos srities ir specialybės žinias, įgūdžius bei sugebėjimą priimti tinkamus sprendimus, veiksmų standartą, atsižvelgiant į aplinkybes, kuriomis jis veikė, todėl gydytojas atsako už nerūpestingumą, kai jis neišvengia žalos, kurios, veikdamas tinkamai, būtų išvengęs.

Teisėjų kolegija, šioje byloje spręsdama dėl atsakovės civilinės atsakomybės sąlygų (ne)egzistavimo ir apeliacinės instancijos teismo išvadų pagrįstumo, vadovaujasi nurodyta kasacinio teismo praktika.

Dėl sveikatos priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės sąlygas patvirtinančių įrodymų vertinimo taisyklių

Nagrinėjamoje byloje ieškovė, nesutikdama su teismų išvadomis dėl atsakovės civilinės atsakomybės sąlygų nebuvimo, nurodo, kad išvadas, jog atsakovė neatliko neteisėtų veiksmų, teismai padarė remdamiesi 2012 m. vasario 20 d. bei 2014 m. rugsėjo 30 d. ekspertizės aktų selektyviai atrinktomis išvadomis, kuriomis buvo grindžiamas atsakovės veiksmų teisėtumas. Teismai nevertino ekspertizės aktų išvadų, kuriose buvo nurodyta, kad: nekrozuojančio fascito diagnozė buvo nustatyta pavėluotai; įtariant infekcines komplikacijas, kojos pasėlio ir CRB tyrimai indikuotini, todėl pasėlis iš kojos galėjo būti paimtas 2008 m. rugpjūčio 29 d.; vaistai „Diclomac“ bei „Tramadol“ gali iš dalies maskuoti infekcinę ligą; minkštųjų audinių infekcijos diagnozavimą, be kitų veiksnių, iš dalies galėjo apsunkinti skirti vaistai; nuo 2008 m. rugpjūčio 29 d. 12 val. iki 2008 m. rugpjūčio 30 d. 14 val. ieškovės jaučiamas skausmo intensyvumas, jos dešinės kojos ir bendra būklė nebuvo vertinami, nes apie tai nėra įrašų ligos istorijoje. Teismai nevertino prof. R. J. K. išvadų, kad sužalota ir teisingai reponuota bei sugipsuota koja gali tinti ankstyvajame periode iki 3 parų, be to, skausmas palaipsniui turi mažėti, o nuolat didėjantį tinimą bei skausmą gali lemti ir vykstantis infekcinis procesas.

Įrodinėjimą ir įrodymų vertinimą reglamentuojančių teisės normų aiškinimo ir taikymo praktika suformuota ir išplėtota daugelyje kasacinio teismo nutarčių – teismas įvertina byloje esančius įrodymus pagal vidinį savo įsitikinimą, pagrįstą visapusišku ir objektyviu aplinkybių, kurios buvo įrodinėjamos proceso metu, išnagrinėjimu, vadovaudamasis įstatymais. Be to, vertindamas konkrečioje byloje surinktus faktinius duomenis, teismas privalo vadovautis ir teisingumo, protingumo, sąžiningumo kriterijais (CPK 3 straipsnio 7 dalis). Teismas turi įvertinti ne tik kiekvieno įrodymo įrodomąją reikšmę, bet ir įrodymų visetą, ir tik iš įrodymų visumos daryti išvadas apie tam tikrų įrodinėjimo dalyku konkrečioje byloje esančių faktų buvimą ar nebuvimą (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2014 m. sausio 2 d. nutartį civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy0xMDMvMjAxNA==" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-103/2014')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-103/2014">3K-3-103/2014</a>; 2015 m. liepos 15 d. nutartį civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/ZTNLLTMtNDIwLTk2OS8yMDE1" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, 'e3K-3-420-969/2015')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="e3K-3-420-969/2015">e3K-3-420-969/2015</a>; 2016 m. balandžio 1 d. nutarties civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy0xOTItMjE5LzIwMTY=" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-192-219/2016')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-192-219/2016">3K-3-192-219/2016</a> 63 punktą).

Dėl įrodymų pakankamumo ir patikimumo turi būti sprendžiama kiekvienu konkrečiu atveju. Įrodymų pakankamumas byloje reiškia, jog įrodymai neprieštarauja vieni kitiems ir jų visuma leidžia daryti pagrįstą išvadą apie įrodinėjamų faktinių aplinkybių buvimą. Įvertinant keletą įrodymų, lemia ne tik kiekvieno iš įrodymų patikimumas, bet ir įrodomųjų duomenų tarpusavio santykis – ar nėra prieštaravimų tarp jų, ar šalutiniai duomenys patvirtina pagrindinius, ar pakankami yra tiesioginiai duomenys, ar nuoseklūs yra šalutiniai įrodomieji faktai (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2017 m. vasario 3 d. nutarties civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy0zMy02ODQvMjAxNw==" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-33-684/2017')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-33-684/2017">3K-3-33-684/2017</a> 29 punktą).

Kai iš skirtingų byloje pateiktų įrodinėjimo priemonių gaunama prieštaringa informacija, teismas turi šį prieštaravimą pašalinti, t. y. nustatyti, kuria informacija (duomenimis) vadovautis, o kurią atmesti, turi įvertinti ne tik kiekvieno įrodymo įrodomąją reikšmę, bet ir įrodymų visetą, ir tik iš įrodymų visumos daryti išvadas apie tam tikrų įrodinėjimo dalyku konkrečioje byloje esančių faktų buvimą ar nebuvimą (žr., pvz., pirmiau nurodytos nutarties 30 punktą).

Vertinant liudytojų parodymus pagal CPK 185 straipsnio reikalavimus, reikia atsižvelgti į jų subjektyvų pobūdį. Rašytiniai įrodymai vertinami kaip aiškesni ir patikimesni nei liudytojų parodymai. Rašytinių įrodymų turiniui, skirtingai nei liudytojų parodymams, neturi tokios įtakos turinio fiksavimo, išsaugojimo, atkūrimo ir perteikimo aplinkybės (gebėjimas matyti, girdėti ar suprasti tam tikras aplinkybes, jas visas detaliai įsiminti ir atgaminti bei perteikti neiškraipant). Liudytojo parodymams neišvengiamai daro įtaką laiko veiksnys, nes dalis aplinkybių, svarbios bylai detalės gali būti užmirštos. Be to, liudytojo parodymų turiniui gali turėti įtakos tokios subjektyvios aplinkybės, kaip liudytojo požiūris į įvykius ar faktus, apie kuriuos jis duoda parodymus, liudytojo santykiai su asmenimis, dėl kurių teisių ir interesų jis liudija ar apie kurių elgesį, veiksmus ar su jais susijusias aplinkybes jis duoda parodymus. Tokios nuostatos dėl įrodymų patikimumo vertinimo gali būti taikomos tiems įrodymams, kurių pagrindą sudaro fizinių asmenų paaiškinimai (šalių, trečiųjų asmenų paaiškinimai ir argumentai, liudytojų parodymai ir kt.). Dėl šių aplinkybių asmeniniai liudijimai patikimumo prasme vertinami kaip subjektyvaus pobūdžio ir nepakankamos įrodomosios galios įrodymai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. spalio 14 d. nutartis civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy01MTYtNjk1LzIwMTU=" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-516-695/2015')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-516-695/2015">3K-3-516-695/2015</a>).

Kasacinio teismo praktikoje pažymėta, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialiųjų žinių, ir tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai ir pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes. Kasacinis teismas yra nurodęs, kad, sprendžiant dėl gydytojų veiksmų diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialiąsias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti ar paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiosiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy01OS8yMDEx" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-59/2011')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-59/2011">3K-3-59/2011</a>). Tačiau kasacinis teismas taip pat yra nurodęs, kad nors ekspertizės akte esantys duomenys pagal savo objektyvumą dėl prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesni už kituose įrodymų šaltiniuose esančius duomenis, eksperto išvada teismui nėra privaloma, o turi būti įvertinta pagal teismo vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu, t. y. ekspertizės išvada yra vertinama pagal tokias pačias taisykles kaip ir kitos įrodinėjimo priemonės (CPK 218 straipsnis) (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2010 m. gegužės 18 d. nutartis civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy0xNjMvMjAxMA==" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-163/2010')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-163/2010">3K-3-163/2010</a>; 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy0zMzcvMjAxMw==" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-337/2013')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-337/2013">3K-3-337/2013</a>; kt.).

Nagrinėjamos bylos atveju aktualu atsakyti į klausimą, ar gydytojų veiksmai atitiko maksimalių pastangų kriterijų ne rezultato, kai diagnozė (nekrozinis fascitas) buvo nustatyta, aspektu, o proceso – ar ši diagnozė galėjo būti nustatyta anksčiau – aspektu, ir ar laiku nustačius minėtą diagnozę buvo galima išvengti kilusių padarinių (ar jų dalies). Teisėjų kolegija konstatuoja, kad teismo ekspertizės aktas yra vientisas dokumentas, atliktų tyrimų metu padarytos išvados paprastai yra susijusios viena su kita, todėl ekspertų išvados turėjo būti vertinamos kompleksiškai, kartu su išvada, jog minėta diagnozė ieškovei buvo nustatyta pavėluotai (2012 m. vasario 20 d. ekspertizės akto 28 išvada), bei visais kitais byloje esančiais įrodymais (CPK 185 straipsnio 1 dalis). Kasacinio teismo teisėjų kolegija turi pagrindą iš dalies sutikti su ieškovės kasacinio skundo argumentais, kad teismų išvados dėl atsakovės veiksmų teisėtumo yra pagrįstos selektyviai atrinktomis išvadomis, ir konstatuoja, kad teismų išvados nėra pagrįstos visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu. Byloje pateiktos prof. R. J. K. išvados, kuriose nurodyta, kad sužalota ir teisingai reponuota bei sugipsuota koja gali tinti ankstyvajame periode iki 3 parų, be to, skausmas palaipsniui turi mažėti, o nuolat didėjantį tinimą bei skausmą gali lemti ir vykstantis infekcinis procesas. Nurodytos išvados leidžia manyti, kad didėjantis skausmas ir tinimas gali būti sąlygotas kelių priežasčių, todėl, vertinant gydytojų veiksmus ir sprendžiant kaltės klausimą profesionalų standarto aspektu, turėjo būti nustatyta, ar buvo nustatytos didėjančio skausmo ir tinimo priežastys ir ar pagrįstai buvo atmesta (nesvarstyta) infekcijos galimybė. Byloje taip pat yra šio specialisto atsakymai Valstybinei medicininio audito inspekcijai apie tai, kad gyd. A. P. 2008 m. rugpjūčio 28 d. ne iki galo įvertino ieškovės nusiskundimus dėl stipraus skausmo dešinėje čiurnoje ir blauzdoje bei tinimo, o gydytojas L. K. 2008 m. rugpjūčio 2 d. 02.40 val. sudarė tinkamą tyrimų ir gydymo planą, tačiau bendros vizitacijos metu 12 val. nebuvo detaliai įvertinta skausminis sindromas ir kylantis tinimas dešinėje kojoje, ir pan. (1 t., b. l. 84). Nors apeliacinės instancijos teismas vertino kai kurias profesoriaus R. J. K. išvadas (apeliacinės instancijos teismo nutarties 21 punktas), tačiau sprendė, kad ieškovei buvo nustatytas tik stiprus skausmas, kurio priežastimi laikoma pati kojos trauma. Teisėjų kolegija pažymi, kad bylą nagrinėję teismai nevertino ekspertų apklausose esančios informacijos apie tai, jog vis dėlto buvo pagrindas įtarti infekciją (pvz., 3 t., b. l. 68 – eksperto V. K. apklausos protokolas ir kt.), todėl konstatuoja, kad teismai pažeidė įrodymų vertinimo pakankamumo ir patikimumo aspektu taisykles, nurodytas šios nutarties 25 punkte.

Taip pat iš dalies sutiktina su ieškovės kasacinio skundo argumentais, nurodytais nutarties 14.3 punkte, dėl galimo jos palikimo be priežiūros net 26 valandas. Teismai, atmesdami ieškovės argumentus dėl jos palikimo be priežiūros, sprendė, kad aplinkybė, jog nuo 2008 m. rugpjūčio 29 d. 12 val. iki 2008 m. rugpjūčio 30 d. 14 val. nėra jokių įrašų ieškovės ligos istorijoje, savaime nereiškia, jog šį laikotarpį ieškovė nebuvo stebima ir prižiūrima. Šią išvadą apeliacinės instancijos teismo teisėjų kolegija grindė tuo, jog gydytojas B. V. nurodė, kad, apžiūrėjęs ieškovę ir nustatęs, jog jos būklė yra stabili, įrašų nedarė, ir atsižvelgdama į atsakovės direktoriaus 2003 m. gruodžio 31 d. įsakymu patvirtintos procedūros Nr. P 34-2003 „I, II ortopedijos traumatologijos skyrių darbo organizavimas“ 5.1 punkto „Skubių sveikatos priežiūros paslaugų teikimo organizavimo reikalavimai OTS“ 11 papunkčio 5 lentelės grafą, kurioje nurodyta, kad atsakingo gydytojo įrašai F. Nr. 003/a dienyne, esant sklandžiai gydymo eigai, daromi ne rečiau kaip kas trečią dieną, sprendė, kad gydytojas B. V. neturėjo pareigos daryti įrašų medicininiuose dokumentuose (nutarties 12 punktas). Teisėjų kolegija konstatuoja, kad pirmiau nurodytu įsakymu patvirtintos tvarkos egzistavimas ir įrašų ligos istorijoje atitinkamu laikotarpiu nebuvimas savaime nesuponuoja išvados apie gydymo įstaigoje esančio paciento būklės stabilumą, todėl kilus ginčui pareiga įrodyti paciento būklę ir priežiūros jam teikimo faktą tenka sveikatos priežiūros įstaigai, o ne pacientui. Nagrinėjamu atveju teismas gydytojo B. V. parodymus turėjo įvertinti šių parodymų patikimumo ir pakankamumo (kiek juose yra konkrečios informacijos apie ieškovės būklę ir apžiūros atlikimo aplinkybes) aspektu. Atsižvelgiant į nutarties 24–25, 27 punktuose nurodytas įrodymų vertinimo taisykles teismas šio liudytojo parodymus turėjo įvertinti ir tokių aplinkybių, jog kritinę ieškovės būklę pastebėjo ne atsakovės darbuotojai, o ieškovės sutuoktinis 2008 m. rugpjūčio 30 d. apie 14 val., kontekste. Teismai nesvarstė, ar ieškovės būklė galėjo taip ryškiai pasikeisti per gana trumpą laiką, jeigu ji buvo stebima atsakovės darbuotojų, kas yra reikšminga sprendžiant klausimą, ar dėl pavėluoto nekrozuojančio fascito diagnozės nustatymo nėra gydytojų nerūpestingumo ir aplaidumo požymių.

Teisėjų kolegija atkreipia dėmesį, kad kasacinio teismo praktikoje yra pažymėta, jog paciento palikimas be gydytojo specialisto priežiūros neatitinka tinkamo gydytojo pareigos teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą ligoniui vykdymo (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy01OS8yMDEx" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-59/2011')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-59/2011">3K-3-59/2011</a>; 2015 m. lapkričio 20 d. nutartis civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy02MDMtNzAxLzIwMTU=" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-603-701/2015')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-603-701/2015">3K-3-603-701/2015</a>).

Nagrinėjamoje byloje teismai, neįvertinę nutarties 29–30 punktuose paminėtų įrodymų jų pakankamumo ir patikimumo aspektu, nesprendė klausimo, ar vis dėlto nėra gydytojų kaltės dėl pavėluoto diagnozės – nekrozuojančio fascito – nustatymo, ir nenagrinėjo, ar, laiku nustačius diagnozę, buvo galimybė bent iš dalies išvengti atsiradusių padarinių.

Nors Lietuvos teismų praktikoje prarastos galimybės teorija nėra išplėtota, pažymėtina tai, kad kasacinio teismo praktikoje yra bylų, kuriose, sprendžiant sveikatos priežiūros įstaigų atsakomybės klausimą, šios teorijos taikymo galimybė nėra atmesta. Vienoje iš bylų kasacinis teismas yra pažymėjęs, kad nagrinėtoje byloje tuo atveju, jeigu gydytojų veiksmai būtų pripažinti neteisėtais, spręstina dėl priežastinio ryšio tarp gydytojų veiksmų (neveikimo) diagnozuojant ankstyvąją vėžio stadiją ir sutrumpėjusio pacientės gyvenimo, prarastos galimybės pasveikti, bet ne mirties (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy01OS8yMDEx" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-59/2011')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-59/2011">3K-3-59/2011</a>). Kitoje byloje kasacinis teismas, esant ekspertų išvadoms, kad teikiant adekvatų gydymą paciento galimybė išgyventi buvo apie 50 procentų, pripažino, kad dėl gydytojų neveikimo (neskyrimo adekvataus gydymo) pacientas prarado galimybę pasveikti ir išgyventi, todėl konstatavo priežastinio ryšio buvimą tarp gydytojo veiksmų ir kilusių padarinių – paciento mirties (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. lapkričio 8 d. nutartis civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy01NTMvMjAxMw==" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-553/2013')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-553/2013">3K-3-553/2013</a>). Nurodyta kasacinio teismo praktika suponuoja išvadą, kad tam tikrais konkrečiais atvejais, kai nustatomos aplinkybės, jog gydytojas turėjo pareigą ir galimybę atlikti tam tikrus veiksmus, kuriuos atlikus pacientas būtų turėjęs galimybę išvengti visų ar bent dalies neigiamų padarinių, byloje gali būti sprendžiama dėl priežastinio ryšio tarp gydytojo veiksmų ir prarastos galimybės.

Nurodytos aplinkybės suponuoja išvadą, kad teismai nesprendė klausimo, ar nėra gydytojų kaltės dėl pavėluoto diagnozės, sukėlusios drastiškus padarinius ieškovės sveikatai, nustatymo, ir nenagrinėjo, ar, laiku nustačius diagnozę, buvo galimybė išvengti tokių padarinių ar bent jų dalies. Teismai, spręsdami, kad gydytojai tinkamai atliko savo pareigas, konstatavo, kad tai retai pasitaikanti komplikacija, todėl gydytojai neturėjo praktikos diagnozuoti šią ligą. Kasacinis teismas yra pažymėjęs, kad ligos sudėtingumas ar medicinos priežiūros teikimo priemonių nepakankamumas nėra laikomas nenugalimos jėgos aplinkybe (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2003 m. gruodžio 8 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-1180/2003). Teisėjų kolegija konstatuoja, kad ieškovės ligos komplikacijos retumas savaime nereiškia gydytojų veiksmų kilusių padarinių atžvilgiu teisėtumo, kadangi turi būti vertinamos visos byloje nustatytos aplinkybės ir sprendžiama, ar ieškovei išryškėję simptomai jos pakartotinio hospitalizavimo metu pagrįstai nebuvo įvertinti kaip infekcijos požymis ir ar laiku atliktas tinkamas šių simptomų įvertinimas bei suteiktas adekvatus gydymas (plataus spektro antibiotikų skyrimas) būtų galėję turėti įtakos neigiamų padarinių atsiradimui.

Pažymėtina ir tai, kad ieškovė buvo pakankamai rūpestinga ir atidi: pastebėjusi, kad jos kojos būklė grįžus iš gydymo įstaigos blogėja, pati du kartus kreipėsi į atsakovę, pati prašėsi paguldoma į stacionarą, todėl turėjo pagrįstą lūkestį, kad, esant netipinei būklei, gydymo įstaigoje ja bus pasirūpinta, kad bus nustatytos tokios būklės priežastys ir bus suteiktas adekvatus gydymas, tačiau šis ieškovės lūkestis nebuvo pateisintas.

Teisėjų kolegija pažymi, kad kasacinis teismas bylos faktų netiria (CPK 353 straipsnio 1 dalis), pasisako tik dėl to, ar nebuvo pažeistos proceso teisės normose įtvirtintos ir kasacinio teismo praktikoje nuosekliai plėtojamos įrodymų tyrimo ir vertinimo taisyklės (žr., pvz., Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2014 m. liepos 24 d. nutartį civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy0zNzIvMjAxNA==" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-372/2014')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-372/2014">3K-3-372/2014</a>; 2015 m. balandžio 29 d. nutartį civilinėje byloje Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy0yNTctNzAxLzIwMTU=" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-257-701/2015')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-257-701/2015">3K-3-257-701/2015</a>). Kasacinis teismas, šiuo aspektu tikrindamas apskųstą apeliacinės instancijos teismo nutartį, remiasi pirmosios ir apeliacinės instancijos teismų nustatytomis aplinkybėmis.

Apibendrindama išdėstytus argumentus teisėjų kolegija konstatuoja, kad bylą nagrinėję teismai pažeidė įrodymų tyrimo ir vertinimo taisykles, todėl nenustatė pavėluoto diagnozės ieškovei nustatymo priežasčių ir šiuo aspektu neįvertino gydytojų veiksmų atitikties profesionalų standartui, todėl apeliacinės instancijos teismo nutartis naikintina ir byla perduotina apeliacinės instancijos teismui nagrinėti iš naujo (CPK 359 straipsnio 1 dalies 1 punktas).

Dėl bylinėjimosi išlaidų

Kasacinis teismas patyrė 33,76 Eur išlaidų, susijusių su procesinių dokumentų įteikimu (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2018 m. vasario 21 d. pažyma apie išlaidas, susijusias su procesinių dokumentų įteikimu). Kadangi byla perduotina apeliacinės instancijos teismui nagrinėti iš naujo, bylinėjimosi išlaidų paskirstymo klausimas paliktinas spręsti šiam teismui (CPK 93 straipsnis).

Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 359 straipsnio 1 dalies 5 punktu, 362 straipsniu,

n u t a r i a :

Lietuvos apeliacinio teismo 2017 m. birželio 15 d. nutartį panaikinti ir bylą perduoti apeliacinės instancijos teismui nagrinėti iš naujo.

Ši Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis yra galutinė, neskundžiama ir įsiteisėja nuo priėmimo dienos.

Teisėjai Gražina Davidonienė

Egidijus Laužikas

Gediminas Sagatys