Dėl neturtinės žalos atlyginimo

Civilinė byla Nr. 3K-3-337/2013

Teisminio proceso Nr. nesuteiktas

Procesinio sprendimo kategorijos: 44.5.2.15;

114.11 (S)

LIETUVOS AUKŠČIAUSIASIS TEISMAS

N U T A R T I S

LIETUVOS RESPUBLIKOS VARDU

2013 m. birželio 26 d.

Vilnius

Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, susidedanti iš teisėjų: Česlovo Jokūbausko (pranešėjas ir kolegijos pirmininkas), Sigito Gurevičiaus ir Vinco Versecko,

rašytinio proceso tvarka teismo posėdyje išnagrinėjo civilinę bylą pagal ieškovų K. R. ir A. P. kasacinį skundą dėl Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2012 m. spalio 8 d. nutarties peržiūrėjimo civilinėje byloje pagal ieškovų K. R. ir A. P. ieškinį atsakovui viešajai įstaigai Kauno Raudonojo Kryžiaus klinikinei ligoninei (teisių perėmėjas – viešoji įstaiga Kauno klinikinė ligoninė) dėl neturtinės žalos atlyginimo, tretieji asmenys be savarankiškų reikalavimų atsakovo pusėje R. K. Ž. (teisių perėmėjai T. Ž. ir K. Ž.), V. K. (teisių perėmėjai N. K. ir A. K.), R. M., D. L., D. C., A. R. A. (teisių perėmėjai E. A., A. A. ir T. A.), L. V., R. K., L. Š., A. B., L. Š., I. M., E. K., K. S. (teisių perėmėja G. S.), uždaroji akcinė bendrovė „BTA draudimas“.

Teisėjų kolegija

n u s t a t ė :

Ginčo esmė

Byloje sprendžiami klausimai dėl materialiosios teisės normų, reglamentuojančių gydytojų civilinę atsakomybę, ir proceso teisės normų dėl įrodymų vertinimo aiškinimo ir taikymo.

Ieškovai K. R. ir A. P. prašė priteisti iš atsakovo VšĮ Kauno Raudonojo Kryžiaus klinikinės ligoninės (teisių perėmėja – VšĮ Kauno klinikinė ligoninė) (toliau? ligoninė) atitinkamai 350 000 Lt ir 200 000 Lt neturtinės žalos, kilusios dėl jų motinos L. P., kuriai atsakovo gydymo įstaigoje buvo netinkamai suteiktos medicininės paslaugos, mirties.

Nurodyta, kad jų motina L. P. 2001 m. sausio 8 d. buvo paguldyta į ligoninę dėl dešinio šlaunikaulio lūžio. 2001 m. sausio 16 d. gydytojų konsiliumas nusprendė atlikti endoprotezavimą vienpoliu protezu. Ieškovų teigimu, gydytojų konsiliumo parinkta klubo protezavimo taktika neteisinga, nes subtotalinis protezavimas turi labai griežtas indikacijas ir daugelyje šalių taikomas tokiems ligoniams, kurių planuojamas išgyvenimo laikas neviršija vienerių metų, todėl ligonei reikėjo taikyti totalinį endoprotezavimą. 2002 m. rugpjūčio 27 d. įvyko subtotalinio protezavimo komplikacija – protezo protrūzija, o gydytojų konsiliumas parinko netinkamą traumatologinio profilio paslaugų taktiką – šalinti protezą. Pasirinkus protezo šalinimo būdą, ligonė tapo pasmerkta amžinam invalidumui. Tai, kad ligonės sveikatos problemas lėmė netinkamai pasirinktas endoprotezavimo tipas, patvirtino ir Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie SAM (toliau – VMAI) 2003 m. gegužės 22 d. išvada Nr. 4S-471-118K.

2002 m. lapkričio 22 d. L. P. buvo perkelta į ligoninės II terapijos skyrių gliukozės kiekiui kraujyje sureguliuoti. Nuo 2002 m. lapkričio 19 d. iki lapkričio 29 d. ligonės gliukozės kiekis kraujyje svyravo nuo 2,9 iki 15,6 mmol/1, bet gydytojai terapeutai S. R., D. L. ir gydytojas rezidentas E. K. neskyrė gydytojo specialisto?endokrinologo konsultacijos. Be to, II terapijos skyriaus vedėja gydytoja D. L. neskyrė glikuoto hemoglobino arba fruktozamino tyrimo. D. L., skirdama gydymą tabletėmis „Gliucotrol“, neadekvačiai gydė antro tipo cukrinį diabetą ir pažeidė sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. Nr. 422 įsakymu patvirtintoje Ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikoje nustatytus cukrinio diabeto diagnostikos kriterijų bei ambulatorinio gydymo reikalavimus, pagal kuriuos esant 2 tipo cukriniam diabetui atsiranda diabetinių komplikacijų, gydoma biosintetiniais žmogaus insulino preparatais. 2002 m. lapkričio 21 d. gydytojas rezidentas E. K. nustatė L. P. „cukrinį diabetą III A stadijos“, nors tarptautinėje statistinėje ligų ir sveikatos problemų klasifikacijoje tokio cukrinio diabeto tipo nėra. Gydytoja D. L. nekontroliavo gydytojo rezidento priimtų sprendimų.

2003 m. sausio 9 d. gydytojų konsiliumas neįtarė ir nediagnozavo ligonei sepsinės būklės. Esant sunkiai būklei 2003 m. sausio 12 d. ji iš atsakovo ligoninės buvo perkelta į KMUK centrinės reanimacijos skyrių, kur 2003 m. sausio 13 d. mirė dėl plaučių pabrinkimo, tarpine priežastimi nurodytas dermatologinis sepsis. Dėl L. P. mirties Kauno m. VPK pradėjo ikiteisminį tyrimą, kurio metu atlikta deontologinė teismo medicininė ekspertizė nustatė, kad L. P. mirė dėl progresuojančio širdies ir kraujagyslių nepakankamumo, sukelto lėtinių ligų – cukrinio diabeto, aterosklerozės, hipertoninės ligos ir išeminės širdies ligos, kurių eigą pasunkino 2000 m. gruodžio mėn. pabaigoje patirta trauma (dešinio šlaunikaulio kelio lūžis) bei klubo sąnario endoprotezavimo komplikacijos, kurias lėmė lėtinės ligos. Nenustatytas sepsis pasunkino lėtinių ligų komplikacijų eigą.

Ieškovų įsitikinimu, nuo 2001 m. sausio 8 d. iki 2003 m. sausio 12 d. L. P. teiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos buvo netinkamos ir padarė žalos pacientės sveikatai. Žala atsirado dėl netinkamai, nekvalifikuotai atliekamų gydytojų pareigų, neadekvataus gydymo ir pavėluoto ligų diagnozavimo arba jų nediagnozavimo.

II. Pirmosios instancijos teismo sprendimo ir apeliacinės instancijos teismo nutarties esmė

Kauno apygardos teismas 2010 m. kovo 15 d. sprendimu ieškinį atmetė.

Pagal CK 6.283 straipsnį ir medicinos paslaugų L. P. teikimo metu galiojusio 1996 m. spalio 3 d. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo Nr. I-1562 14 straipsnio 3 dalį (1998 m. gegužės 21 d. redakcija) sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą neturtinę žalą pacientams atsiranda tada, kai nustatytos visos bendrosios civilinės atsakomybės sąlygos – neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai).

Teismas nustatė, kad medikų (gydytojų) civilinės atsakomybės už pacientui padarytą žalą byloje atsakovo medicinos darbuotojų veiksmų, gydant pacientę, neteisėtumą ieškovai įrodinėjo VMAI 2003 m. gegužės 22 d. išvada Nr. 4S-471-118K, A. Garmaus teismo medicininių tyrimų biuro teismo medicinos specialisto 2008 m. birželio 4 d. konsultacine išvada Nr. A-KI-69-93 ir KMU Ortopedijos ir traumatologijos klinikos specialistų straipsniu „Šlaunikaulio kaukų lūžio gydymo rezultatai“. Atsakovas ir tretieji asmenys neteisėtų veiksmų buvimą neigė, vadovaudamiesi baudžiamoje byloje Nr. 20-9-018-03 2003 m. gruodžio 30 d.–2004 m. vasario 3 d. atlikta deontologine teismo medicinos ekspertize ir 2005 m. kovo 17 d.–2005 m. rugsėjo 6 d. atlikta papildoma deontologine ekspertize. Visus šiuos įrodymus teismas pripažino turinčiais rašytinių įrodymų galią (CPK 197 straipsnis), tačiau, jų duomenims esant prieštaringiems, skyrė byloje teismo medicinos ekspertizę.

Teismas įvertino teismo pavedimu MRU Teismo medicinos institute 2009 m. gegužės 13 d.? 2009 m. rugsėjo 29 d. atliktos ekspertizės akte Nr. EDM 74/09 (01) padarytas išvadas, pagal kurias, atsižvelgiant į L. P. ligos anamnezę, būklę, amžių, gretutinius susirgimus, kontraindikacijų gydymo taktikai ir metodui (proksimalinės šlaunikaulio dalies protezavimas vienpoliu „Austin Moore“ protezu) nebuvo, protezo pasirinkimas negalėjo daryti įtakos L. P. lėtinių ligų, įskaitant cukrinio diabeto, eigai. Įvykus endoprotezo protrūzijai, galima atlikti revizinę endoprotezavimo operaciją, pakeičiant subtotalinį protezą totaliniu, jei tai leidžia paciento būklė. L. P. sirgo cukriniu diabetu iki 2001 m. įvykusio šlaunikaulio lūžio, o nediagnozuotas sepsis neturėjo įtakos cukrinio diabeto gydymui, gliukozės kiekis kraujyje neviršijo kritinių ribų. Ekspertai nurodė, kad Lietuvoje 2001–2003 m. vienpolių ir dvipolių protezų panaudojimo indikacijos nereglamentuotos, todėl stacionarizavimų į ligoninę metu L. P. gydymas buvo adekvatus jos sveikatos būklei, ji buvo gydoma pagal visuotinai pripažintus medicinos praktikos ir mokslo principus bei standartus. Ekspertai nenustatė ligoninės gydytojų veiksmų ar neveikimo, kurie pacientei būtų sukėlę neigiamų sveikatos padarinių. Teismas sprendė, kad šiuo konkrečiu atveju didesnę įrodomąją galią turi šioje civilinėje byloje paskirtos teismo medicininės ekspertizės akto išvados, kurios iš esmės atitinka baudžiamojoje byloje atliktų ekspertizių išvadas, todėl jomis vadovaudamasis nenustatė medikų veiksmų neteisėtumo, nekonstatavo visų būtinų civilinei atsakomybei kilti sąlygų egzistavimo ir todėl ieškinį atmetė.

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija 2012 m. spalio 8 d. nutartimi Kauno apygardos teismo 2010 m. kovo 15 d. sprendimą paliko nepakeistą.

Teisėjų kolegija nurodė, kad sveikatos priežiūros įstaigas ir pacientus sieja prievolė užtikrinti atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį, bet ne prievolė pasiekti ar garantuoti rezultatą, nes gydytojas dėl objektyvių priežasčių (individualių konkretaus žmogaus organizmo ypatumų ir jame vykstančių biologinių procesų, medicinos mokslo ir praktikos raidos lygio) negali garantuoti rezultato, tai gydytojo, kaip profesionalo, pareiga, teikiant gydymo paslaugas, stengtis padėti pacientui pasveikti, t. y. išsaugoti paciento galimybę pasveikti. Ieškovai nekvestionuoja L. P. gydymo apskritai, tačiau kelia klausimą dėl netinkamo chirurginio gydymo metodo parinkimo, netinkamo cukrinio diabeto gydymo ir sepsio nediagnozavimo, iš esmės teigdami, kad, cukrinį diabetą gydžius insulinu ir atlikus šlaunikaulio kaklo subkapitalinio lūžio protezavimą totalaus endoprotezo tipo implantu, pacientė būtų buvusi mobili, nebūtų kilusi vienpolio protezavimo komplikacija (protrūzija), kurią pašalinus pacientė tapo nuolatinės slaugos reikalingu gulinčiu ligoniu, jai atsirado pragulos, išsivystė sepsis, kuris atsakovo gydymo įstaigoje nebuvo diagnozuotas, t. y. kad taikant tinkamus gydymo metodus būtų išvengta pacientės mirties ir jie būtų lėmę jos galimybę pasveikti.

Aplinkybėms, reikšmingoms pacientę gydžiusių gydytojų veiksmų įvertinimui, nustatyti pirmosios instancijos teismas rėmėsi civilinėje byloje teismo paskirtos Mykolo Romerio universiteto Teismo medicinos instituto Vilniaus skyriaus atliktos deontologinės teismo medicinos ekspertizės išvadomis, kurios iš esmės atitinka baudžiamojoje byloje paskirtų tos pačios ekspertinės įstaigos tik kitų ekspertų atliktų dviejų (pirminės ir papildomos) ekspertizių išvadas. Atliekant šias ekspertizes buvo įvertintos pacientės gydymo stacionare ligos istorijos, VMAI 2003 m. gegužės 22 d. ataskaita, patologoanatominio tyrimo protokolas, A. Garmaus teismo medicininių tyrimų biuro 2008 m. rugsėjo 2 d. teismo medicinos specialisto konsultacinė išvada Nr. A-KI-69-93. Ekspertų išvadose nurodyta, kad pacientės chirurginio gydymo metu atsakovo gydymo įstaigoje nebuvo patvirtinti klinikiniai reikalavimai pilnam ir daliniam endoprotezavimui vienpoliu protezu su nustatytomis indikacijomis ar kontraindikacijomis vienai ar antrai gydymo taktikai pasirinkti; kad vienpolių ir dvipolių protezų panaudojimo indikacijos 2001?2003 metais Lietuvoje nebuvo reglamentuotos; kad pacientės ligos anamnezė, amžius, gretutiniai susirgimai, sunki sveikatos būklė lėmė teisingą gydymo metodo pasirinkimą ir pacientės trauma sąnarį endoprotezuojant vienpoliu protezu, o įvykus protrūzijai, jį pašalinant, buvo gydyta tinkamai. Išvadose teigiama, kad pagal gliukozės kiekio, kuris neviršijo kritinių ribų, svyravimus cukrinis diabetas buvo gydytas derinant peroralinius gliukozės kiekį mažinančius preparatus su insulinu tinkamai; kad paskutinio stacionarinio gydymo metu į ligoninę pacientė buvo atvežta itin sunkios būklės ir nebuvo specifinių sepsio požymių, todėl sepsis nebuvo įtartas, tačiau antibakterinis gydymas buvo skirtas. Ekspertai pripažino, kad pacientės gydymas atsakovo gydymo įstaigoje buvo adekvatus jos sveikatos būklei, ji buvo gydyta visuotinai pripažintais medicinos praktikos ir mokslo principais bei standartais, prižiūrima ir slaugoma tinkamai.

Teisėjų kolegija sprendė, kad pirmosios instancijos teismas netyrė VMAI kontrolės ataskaitos, A. Garmaus teismo medicininių tyrimų biuro išvadų, kurios ieškovams yra palankios, taip pat kitų byloje esančių rašytinių įrodymų – Kauno miesto savivaldybės administracijos Socialinių reikalų departamento Sveikatos skyriaus sudarytos komisijos 2003 m. vasario 10 d. išvadų, sveikatos apsaugos ministro 2003 m. liepos 1 d. įsakymu L. P. mirties atvejui ištirti sudarytos komisijos išvadų, 2003 m. vasario 4 d. Kauno medicinos universiteto klinikų Mišrių traumų skyriaus vadovo A. P. ekspertinio įvertinimo, kuriuose užfiksuotos medicinos specialistų išvados dėl pacientės gydymo tinkamumo, paneigiančios ieškovų teiktais įrodymais įrodinėjamas aplinkybes. Apeliacinės instancijos teismas įvertinęs šiuos įrodymus nurodė, kad VMAI išvados neturi didesnės įrodomosios galios, nes jos steigėjo Sveikatos apsaugos ministerijos sudarytos komisijos išvada yra baigtinė, privačių nuomonių sveikatos priežiūros paslaugų teikimo, medicinos bei gydymo taikymo klausimais gali būti daug ir įvairių. A. Garmaus teismo medicininių tyrimų biuro medicinos specialisto konsultacinė išvadoje yra pareikšta asmeninė specialisto nuomonė, kuri nesaistoma jokios atsakomybės, priesaikos, rizikos, gali priklausyti nuo prašiusio atlikti tyrimus asmens lūkesčių, pateikiamų dokumentų apimties bei kitų aplinkybių, todėl, teisėjų kolegijos nuomone, pirmosios instancijos teismas pagrįstai nesivadovavo joje pateikta išvada apie medicinos paslaugų pacientei netinkamą suteikimą. Pirmiau nurodytuose rašytiniuose įrodymuose padarytas išvadas paneigia teismų paskirtų ekspertizių, kompetentingų institucijų sudarytų komisijų medicinos specialistų išvados, kuriose konstatuotas pacientės endoprotezavimo, cukrinio diabeto gydymo tinkamumas, o sepsio nediagnozavimas per trumpą buvimo ligoninėje laiką itin sunkios būklės ligonei neturėjo įtakos neigiamai išeigai. Ieškovų nurodyta mokslinė publikacija, teismo vertinimu, taip pat nepaneigė kitais byloje esančiais įrodymais (ekspertų ir specialistų išvadomis) nustatytos aplinkybės, kad pacientės gydymo metu Lietuvoje nebuvo vieningos nuomonės ir visuotinai pripažintų metodinių nurodymų ar klubo sąnario endoprotezavimo standarto, kuriame būtų tiksliai apibrėžti vienpolio ar totalaus endoprotezo tipo implantų naudojimo atvejai. Byloje nėra jokių įrodymų, kad L. P. rentgeno nuotraukų aprašymai yra neteisingi, todėl faktas, kad jas aprašė ne rentgenologas, o ligonę operavęs ir gydęs traumatologas K. Ž., neturi įtakos pacientės gydymui ir nepaneigia jo tinkamumo. Įvertinta, kad medicinos paslaugų kokybei nereikšminga, jog ligonės medicinos kortelėje rezidentas nurodė neteisingą cukrinio diabeto laipsnį, nes specialistų išvadose konstatuotas tinkamas cukrinio diabeto gydymas.

Teisėjų kolegija apibendrinusi konstatavo, kad byloje esančiais rašytiniais įrodymais, ekspertų ir specialistų išvadomis ir paaiškinimais nustatyta, kad pagal L. P. sveikatos būklę endoprotetazimo metodas buvo parinktas tinkamai, operacija padaryta ir endoprotezo šalinimo taktika parinkta teisingai, cukrinis diabetas, pragulos, atsiradusios namuose, gydyti teisingai, adekvačiai jos sveikatos būklei, todėl pirmosios instancijos teismo išvados, kad L. P. suteiktos medicinos paslaugos atitiko medicinos mokslo ir praktikos lygį, pripažintinos pagrįstomis. Kiti patikrinimą atlikusių institucijų nustatyti pažeidimai, tiesiogiai nesusiję su pacientės gydymu ir neturėję įtakos gydymo kokybei, apeliacinės instancijos teismo nuomone, vertintini formaliais ir nepaneigiančiais tinkamo medicinos paslaugų suteikimo. Taigi nekonstatavus gydytojų veiksmų neteisėtumo nėra pagrindo gydytojai taikyti deliktinę civilinę atsakomybę.

III. Kasacinių skundų ir atsiliepimų į kasacinius skundus argumentai

Kasaciniu skundu ieškovai K. R. ir A. P. prašo Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2012 m. spalio 8 d. nutartį panaikinti ir priimti naują sprendimą – ieškinį patenkinti arba perduoti bylą iš naujo nagrinėti pirmosios instancijos teismui. Nurodomi šie kasacinio skundo argumentai:

Dėl įrodymų vertinimo taisyklių taikymo. Apeliacinės instancijos teismas netinkamai įvertino byloje pateiktus įrodymus: ekspertų išvadas ir kitus rašytinius įrodymus, nepagrįstai atmetė Valstybinės mokesčių audito inspekcijos ataskaitą. Įvertinti, ar gydytojas buvo pakankamai atidus ar jo veiksmai diagnozuojant ligą ir atliekant tyrimus yra tinkami, galima tik pagal įrodymus, paremtus teismo medicinos ekspertizės išvadomis, atitinkamos srities specialistų vertinimais. Apeliacinės instancijos teismas padarė išvadas vadovaudamasis prieštaringomis nuomonėmis: Valstybinės medicininio audito inspekcijos pateikta išvada, patvirtinusi, kad teiktos medicininės paslaugos buvo netinkamos ir padarė žalos pacientės sveikatai; A. Garmaus teismo medicininių tyrimų biuro teismo medicinos specialisto konsultacinė išvada, patvirtinusi netinkamą gydymo būdo pasirinkimą; taip pat Teismo medicinos ekspertizės aktas Nr. 8/81(L); Kauno medicinos universiteto Ortopedijos ir traumatologijos klinikos specialistų mokslinis straipsnis. O Teismo medicinos instituto ekspertizės, 2005 m. papildomos komisijinės deontologinės medicininės eksperto akto, sveikatos apsaugos ministro sudarytos komisijos L. P. mirties atvejui ištirti išvados nurodo, kad pacientės gydymas atsakovo įstaigoje buvo adekvatus jos sveikatos būklei, buvo gydoma visuotinai pripažintais medicinos praktikos ir mokslo standartais. Taigi iš skirtingų įrodinėjimo priemonių gauti duomenys yra prieštaringi, o jų prieštaringumo panaikinimas reikalauja specialių medicinos mokslo srities žinių. Byloje paskirtos deontologinės medicinos ekspertizės specialistai negalėjo atsakyti į visus teismo suformuluotus klausimus, todėl teismas neturėjo vadovautis šių ekspertų nuomone, o turėjo įvertinti tai, ar atsakovas ir jo darbuotojai šioje situacijoje dėjo maksimalias atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo pastangas, remdamiesi profesine kvalifikacija, ir visus kitus byloje esančius rašytinius įrodymus.

Dėl pacientės informuotumo. Atsakovas nesuteikė pacientei visapusiškos informacijos, taip pažeisdamas Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo (toliau – Įstatymo), CK nuostatas. Netinkamai įvykdęs informavimo pareigą gydytojas turi atsakyti dėl tokios pareigos nevykdymo atsiradusios žalos net ir tais atvejais, jei atlikdamas medicinos procedūrą veikė rūpestingai. Pacientas gali reikalauti atlyginti žalą, nes, nepateikus visos informacijos, neturi galimybės žinoti gydymo rizikas ir jų išvengti, atsisakydamas nuo tam tikro gydymo būdo. Apeliacinės instancijos teismas nutartyje nurodė, kad byloje nepateikta dokumento, kuriame yra pacientės parašas, liudijantis, jog ji informuota apie operacijos pobūdį ir padarinius. Teismas apie pacientės informuotumą sprendė iš byloje esančių kitų rašytinių įrodymų: parašo operacijos sutartyje. Kasatorius argumentuoja, kad tik išsamiai informuoto asmens sutikimas gali būti pripažintas pakankamu pagrindu atlikti operaciją. L. P. nebuvo pasiūlytas galimas alternatyvus, ne operacinis gydymas, taip pažeidžiant Įstatymo 6 straipsnio 4 dalies nuostatas. Šis pažeidimas lemia atsakovo neteisėtų veiksmų konstatavimą ir jo deliktinės atsakomybės kilimą.

Dėl gydytojo kaltės buvimo. Gydytojų profesijai būdinga tai, kad ji yra susijusi su didesne rizika padaryti žalą kitiems asmenims. Dėl to šios profesijos atstovams taikomi griežtesni atidumo, atsargumo ir rūpestingumo reikalavimai, o jų civilinę atsakomybę gali lemti bet kuri, net lengviausia kaltės forma, t. y. bet koks neatidumas, nerūpestingumas, nedėmesingumas, nepakankamas profesinės pareigos atlikimas, profesinės etikos taisyklių pažeidimas ir pan. Kauno medicinos universiteto Ortopedijos ir traumatologijos klinikos specialistų straipsnyje pateikti duomenys apie šlaunikaulio kaulų lūžio gydymo, taip pat apie protezavimo rezultatus. Taigi atsakovas negalėjo nežinoti apie tokio gydymo metodo padarinius mobiliems pacientams, todėl 2001 m. darant L. P. sąnario operaciją, parenkant protezą bei gydymo metodą atsakovo darbuotojai turėjo pareigą elgtis rūpestingai ir dėmesingai, tačiau to nepadarė – jų veiksmai lėmė pacientės invalidumą. L. P. atlikta klubo sąnario endoprotezavimo operacija turi labai griežtas indikacijas ir daugumoje šalių taikoma tokiems ligoniams, kurių planuojamas išgyvenimo laikas neviršija vienerių metų. Iš byloje pateiktų rašytinių įrodymų matyti, kad sepsis atsakovo įstaigoje nebuvo diagnozuotas. 2003 m. sausio 9 d. sušauktas gydytojų konsiliumas nenustatė, kad pacientės būklė vertinama kaip lėtinių ligų išeičių stadija, neįvertintos ant kūno matomos pragulos, neįtartas sepsis. Kitą dieną po konsiliumo pacientei buvo užfiksuota temperatūra, kuri kiekvieną dieną vis didėjo ir sausio 12 d. buvo 41,5 laipsnio. Dėl to teigiama, kad gydytojai nedėjo maksimalių pastangų, nes nepaskyrė pacientei, paguldžius į ligoninę sausio 8 d., būtinų tyrimų, o vėliau prastėjančiai pacientės būklei nustatyti nekeitė gydymo taktikos. Tik ieškovei reikalaujant pacientė buvo pervežta į centrinę reanimaciją. Be to, gydytojai nestebėjo pacientės pooperaciniu laikotarpiu, neatliko pooperacinės priežiūros ar kontrolės. Nustačius, kad atsakovo darbuotojų veiksmai neatitiko padidinto rūpestingumo ir dėmesingumo standarto, taikomo profesionalams, t. y. pacientei nebuvo suteiktos tinkamos sveikatos priežiūros paslaugos, nebuvo imtasi visų įmanomų priemonių išvengti komplikacijų, konstatuotinas priežastinis ryšys tarp pacientės patirtos žalos (mirties) ir atsakovo neteisėtų veiksmų.

Atsiliepimu į kasacinį skundą atsakovas VĮ Kauno klinikinė ligoninė prašo ieškovų kasacinį skundą atmesti ir Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2012 m. spalio 8 d. nutartį palikti nepakeistą. Atsiliepimas grindžiamas šiais pagrindiniais argumentais:

Dėl įrodymų vertinimo taisyklių taikymo ir gydytojo kaltės buvimo. Apeliacinės instancijos teismas, vertindamas gydytojų veiksmus, tyrė ir vertino visus rašytinius įrodymus, siekdamas visapusiškai ir išsamiai išsiaiškinti, ar pacientei buvo suteikta tinkama sveikatos priežiūra. Teismo buvo vertintos visos ekspertizės, o Valstybinės medicininio audito inspekcijos išvados pagrįstai teisėjų kolegijos buvo laikytos neturinčiomis didesnės įrodomosios galios, nes jos steigėjo Sveikatos apsaugos ministerijos sudarytos komisijos išvada yra baigtinė. Šios Inspekcijos išvadą davė tik viena specialistė, turinti tik bendrąjį medicininį išsilavinimą, todėl ataskaita gali būti vertinama tik kaip specialių žinių neturinčio specialisto neargumentuota nuomonė, o ne kaip didesnę įrodomąją galią turinti rašytinis įrodymas. A. Garmaus teismo medicininių tyrimų biuro teismo medicinos specialisto konsultacinė išvada buvo privati, inicijuota kasatorių, todėl negali būti vertinama kaip objektyvus rašytinis įrodymas. Šią išvadą parengė asmenys, neįrašyti į Lietuvos teismo ekspertų sąrašą, todėl šis dokumentas gali būti vertinamas tik kaip privatus rašytinis įrodymas. Nepagrįstai kasatoriai nurodo, kad nebuvo atsižvelgta į mokslinę publikaciją, nes teismas sprendė, jog ji nepaneigia kitais byloje esančiais įrodymais nustatytos aplinkybės, kad pacientės gydymo metu Lietuvoje nebuvo vieningos nuomonės ir visuotinai pripažintų metodinių nurodymų ar klubo sąnario endoprotezavimo standarto, kuriame būtų tiksliai apibrėžti vienpolio ar totalaus endoprotezo tipo implantų naudojimo atvejai. Ekspertai nenustatė ligoninės gydytojų veiksmų ar neveikimo, kurie pacientei būtų sukėlę neigiamų sveikatos padarinių. Recidento E. K. priimti sprendimai nustatant klinikinę diagnozę ir ta aplinkybė, kad jo nekontroliavo skyriaus vedėja, neturėjo tiesioginės įtakos L. P. diagnozuotų ligų eigai ir mirčiai.

Dėl pacientės informuotumo. Byloje nustatyta, kad operacijos sutartyje L. P. pasirašė, jog yra supažindinta su galimomis operacinio gydymo komplikacijomis, buvo sąmoninga, sutikimą tokiam gydymui davė, todėl kasatorių argumentai apie pacientės neinformuotumą laikytini nepagrįstais. Pažymėtina, kad jeigu gydytojas savo darbą atliko rūpestingai, atidžiai ir taip, kaip yra tikimasi iš kvalifikuoto gydytojo, bet žalos vis dėlto atsirado, nuo atsakomybės gydytojas turi būti atleidžiamas ir žala laikoma atsitiktine.

Kitų atsiliepimų į kasacinį skundą CPK 351 straipsnyje nustatyta tvarka negauta.

k o n s t a t u o j a :

IV. Kasacinio teismo argumentai ir išaiškinimai

Dėl sveikatos priežiūros įstaigų civilinės atsakomybės už jose dirbančių gydytojų veiksmais padarytą žalą sąlygų ypatumų

Sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybė už joje dirbančių gydytojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytą žalą pacientams yra deliktinė civilinė atsakomybė (CK 6.283, 284 straipsniai). Deliktinės civilinės atsakomybės institutas yra grindžiamas visuotine pareiga laikytis tokio elgesio taisyklių, kad savo veiksmais ar neveikimu nepadarytų žalos kitam asmeniui (CK 6.263 straipsnis). Asmeniui, kuris šią pareigą pažeidžia arba kuris pagal įstatymą yra atsakingas už žalą padariusio asmens veiksmus (netiesioginė civilinė atsakomybė), kyla prievolė atlyginti padarytą žalą. Atsakomybė atsiranda tada, kai nustatytos visos jos sąlygos: neteisėti veiksmai, žala, priežastinis ryšys tarp neteisėtų veiksmų ir atsiradusios žalos, žalą padariusio asmens kaltė (CK 6.246, 6.247, 6.248, 6.249 straipsniai). Asmuo (ieškovas), pareiškęs sveikatos priežiūros įstaigai ieškinį dėl jos darbuotojų kaltais veiksmais teikiant sveikatos priežiūros paslaugas padarytos žalos atlyginimo, turi įrodyti neteisėtus veiksmus, žalos faktą ir dydį bei priežastinį ryšį tarp neteisėtų veiksmų (neveikimo) ir padarytos žalos (CK 6.246, 6.247, 6.249 straipsniai). Žalą padariusio asmens kaltė preziumuojama, taigi tik tais atvejais, kai kaltės prezumpcija yra paneigiama, ieškovas turi įrodyti ir žalą padariusio asmens kaltę (CK 6.248 straipsnio 1 dalis).

Pasisakydamas dėl žalos, kylančios iš asmens sveikatos priežiūros santykių, atlyginimo, kasacinis teismas yra nurodęs, kad gydytojo profesijos, jo teikiamų paslaugų ir šios veiklos metu susiklostančių santykių specifiką lemia gydytojo profesijos ypatumai, dėl kurių gydytojo atsakomybė pripažįstama viena iš profesinės atsakomybės rūšių. Ši atsakomybė yra specifinė neteisėtų veiksmų ir kaltės, kaip civilinės atsakomybės sąlygų, aspektais. Gydytojo profesinės atsakomybės pobūdis yra nulemtas sveikatos priežiūros, kaip visuomenės veiklos srities, reikšmingumo ir su tuo susijusios būtinybės garantuoti tinkamą sveikatos priežiūros paslaugų teikimą visuomenei. Gydytojas, kaip profesionalas, turi specialių žinių, t. y. žmogui gyvybiškai svarbiais klausimais žino ir gali daugiau negu kiti, be to, jis turi pripažintą teisę specialias žinias taikyti ir kvalifikaciją patvirtinančius dokumentus; specialisto turima kvalifikacija sukuria teikiamų paslaugų kokybės prezumpciją, žmogus, pasikliovęs specialistu, turi jaustis saugus, todėl atitinkamos profesijos asmeniui yra taikomi griežtesni atidumo, atsargumo bei rūpestingumo reikalavimai. Tai yra esminis profesionalo atsakomybės bruožas (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos, bylos Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy00MDgvMjAwOQ==" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-408/2009')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-408/2009">3K-3-408/2009</a>). Teisėjų kolegija pažymi, kad, vertinant gydytojo veiksmus ir sprendžiant jo kaltės klausimą, turi būti taikomas gydytojo veiksmų standartas, t. y. jo veiksmai vertinami ne pagal protingo ir atidaus žmogaus, bet pagal protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartą.

Pacientą ir gydytoją (sveikatos priežiūros įstaigą) sieja prievolė, kurios turinį sudaro gydytojo pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Taigi sprendžiant dėl gydytojų kaltės, būtina atsakyti į klausimą, ar tikrai medicininės paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo pastangas. Šiuo tikslu turi būti remiamasi ne tik teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, bet ir gydytojų profesinės etikos nuostatomis (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2001 m. lapkričio 14 d. nutartis, priimta civilinėje byloje L. M. S. v. Kauno Raudonojo Kryžiaus ligoninė, bylos Nr. 3K-3-1140/2001; 2005 m. lapkričio 9 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. B. v. Vilniaus universiteto Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-556/2005; 2010 m. vasario 12 d. nutartis, priimta civilinėje byloje M. P. ir kt. v. VšĮ Marijampolės ligoninė ir kt., bylos Nr. 3K-3-77/2010; kt.). Profesionalo veiksmų neteisėtumas gali reikštis nepakankamai atidžiu, nepakankamai rūpestingu profesinių pareigų atlikimu. Dėl to teismai tokiose bylose privalo ne tik aiškintis, ar gydytojas parinko tinkamus gydymo metodus, medikamentus, bet ir ar jis tinkamus gydymo metodus taikė rūpestingai, atidžiai ir atsargiai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2005 m. lapkričio 9 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. B. v. Vilniaus universiteto Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-556/2005). Pagrindinė gydytojo pareiga – teikti kvalifikuotą ir rūpestingą medicinos pagalbą; pacientą ir gydytoją siejančios prievolės turinį sudaro ne pareiga garantuoti tam tikrą konkretų rezultatą, bet pareiga užtikrinti, kad ši prievolė būtų vykdoma dedant maksimalias pastangas, t. y. užtikrinant maksimalų atidumo, rūpestingumo, atsargumo ir kvalifikuotumo laipsnį. Taigi teismas, spręsdamas sveikatos priežiūros įstaigos atsakomybės už paciento sveikatai padarytą žalą klausimą, gydytojų veiksmus turi vertinti ne jų rezultato, o proceso aspektu, t. y. ar konkrečioje situacijoje medicinos paslaugos buvo teikiamos dedant maksimalias pastangas, imantis visų galimų ir reikalingų priemonių ir jas naudojant atidžiai, rūpestingai ir kvalifikuotai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. spalio 14 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. B. v. VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, bylos Nr. 3K-3-478/2008).

Teisėjų kolegija pažymi, kad maksimalių pastangų principas vertinant gydytojo veiksmų atitiktį protingo ir atidaus profesionalo elgesio standartui, nereiškia, jog gydytojas turi atlikti visus įmanomus tyrimus ir taikyti visus įmanomus gydymo metodus. Turi būti įvertinta, ar jis veikė kaip sąžiningas, atidus, atsargus, rūpestingas, kvalifikuotas savo srities specialistas, vadovaudamasis medicinos ir kitų mokslų žiniomis, gydytojų profesinės etikos ir pripažintos praktikos taisyklėmis, teisės aktų, reglamentuojančių medicininių paslaugų teikimą, nuostatomis.

Kasacinio teismo praktikoje taip pat pažymėta, kad, be formaliųjų teisinių, gydytojo profesinė atsakomybė turi ir objektyviąsias ribas, kurias nubrėžia objektyvūs žmogaus organizme vykstantys biologiniai procesai bei medicinos mokslo ir praktikos raidos lygis ir jų galimybių ribos. Medicina, kaip ir visas visuomenės pažinimo procesas, plėtojasi ir tobulėja, tačiau neišvengiamai tenka susitaikyti su realybės faktu, kad gydytojas gali apsaugoti ne nuo visų ligų, ir ne visos ligos gali būti išgydytos, gydydamas pacientą, gydytojas negali padaryti daugiau nei leidžia medicinos galimybės ir ligonio būklė. Civilinėje atsakomybėje galioja principas impossibilium nulla obligatio est (lot. – iš nieko negalima reikalauti to, kas neįmanoma), todėl sprendžiant dėl gydytojų atsakomybės už netinkamą gydymą reikšminga aplinkybė yra ir tai, kokias objektyvias galimybes medicinos mokslo ir praktikos lygis suteikia gydytojui. Jeigu gydytojas savo darbą atliko rūpestingai, atidžiai ir taip, kaip yra tikimasi iš kvalifikuoto gydytojo, bet žalos vis dėlto atsirado, nuo atsakomybės gydytojas turi būti atleidžiamas ir žala laikoma atsitiktine (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2009 m. spalio 13 d. nutartis civilinėje byloje D. B. v. VšĮ Kauno medicinos universiteto klinikos, bylos Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy00MDgvMjAwOQ==" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-408/2009')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-408/2009">3K-3-408/2009</a>).

Bylą nagrinėję teismai nustatė, kad pacientė L. P. iki kojos traumos sirgo širdies ligomis: širdies ritmo sutrikimu, miokardo infarktu, hipertonine liga, cukriniu diabetu, dėl kurio ir širdies veiklos sutrikimo bei galvos smegenų insulto buvo II grupės invalidė. 2000 m. gruodžio 23 d. L. P. patyrė kojos traumą, dėl kurios į atsakovo gydymo įstaigą stacionariniam gydymui su traumatologinio punkto siuntimu atvyko tik 2001 m. sausio 13 d. Po trijų dienų, t. y. 2001 m. sausio 16 d., gydytojų konsiliumo metu nuspręsta atlikti ligonei šlaunikaulio kaklo subkapitalinio lūžio protezavimą vienpoliu endoprotezu, nes pilnas protezavimas kontraindikuotas dėl pacientės vyresnio amžiaus ir sunkios bendros būklės dėl gretutinių susirgimų – lėtinio širdies nepakankamumo ir skilvelinės ekstrasistolijos po persirgto re Q bangos miokardo infarkto, dešinės pusės hemiparezės po persirgto išėminio insulto, hipertenzijos, tulžies pūslės akmenligės su lėtinio uždegimo požymiais, antro tipo cukrinio diabeto. Chirurginė endoprotezavimo operacija vienpoliu „Austin Moore“ protezu ligonei buvo atlikta 2001 m. sausio 17 d. Nustatyta, kad po operacijos L. P. buvo gydyta 1 parą reanimacijos, 51 parą traumatologiniame ir 30 parų reabilitacijos skyriuose. Po šio gydymo ligonė buvo išleista į namus, tačiau 2001 m. balandžio 17 d. L. P. vėl buvo paguldyta į atsakovo II vidaus ligų skyrių dėl CD dekompensacijos, liekamųjų reiškinių po bronchito, inkstų geldelių uždegimo ir buvo gydoma iki 2001 m. gegužės 1 d. Nuo 2002 m. vasario 7 d. iki 2002 m. kovo 6 d. L. P. buvo gydoma atsakovo II traumatologijos skyriuje dėl skausmų stuburo juosmens dalyje ir skausmų dešiniajame klube. Konstatavus endoprotezavimo komplikaciją – protrūziją, 2002 m. rugpjūčio 30 d. buvo atlikta operacija, kurios metu pašalintas subtotalinis protezas, nekeičiant jo totaliniu, dėl sunkios pacientės būklės. Pacientė buvo išleista į namus nevaikščiojanti, pragula neinfekuota. Pacientė nuo 2002 m. rugsėjo 12 d. 80 dienų buvo gydyta Vidaus ir Traumatologijos skyriuose dėl ryškaus širdies nepakankamumo, ryškios periferinės edemos, padidėjusių kepenų, kartojantis širdies astmos epizodams, pragulų kryžkaulio srityje, skausmų dešinio klubo srityje. Nuo 2002 m. lapkričio 19 d. iki 29 d. L. P. gydyta nervų ligų ir II vidaus ligų skyriuose dėl ūmaus galvos smegenų kraujotakos sutrikimo, pragulų, hipoglikemijos epizodo. 2003 m. sausio 8 d. ji buvo paguldyta į Anesteziologijos, reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrių kraštutinai sunkios būklės, esant hipoglikemijai, hipotenzijai, anemijai, sąmonės sutrikimui, inkstų funkcijos nepakankamumui, pristatyta su daugybinėmis lokalios infekcijos požymiais pragulomis kryžkaulio, kulnų, rankų srityse. Dėl to buvo pradėtas antibakterinis gydymas. Būklei blogėjant, širdies, kraujagyslių, kvėpavimo funkcijų nepakankamumui progresuojant kasatorės reikalavimu sausio 12 d. pacientė buvo perkelta į Kauno medicinos universiteto klinikų Centrinės reanimacijos skyrių, kur išsekus gyvybinėms funkcijoms sausio 13 d. mirė.

Nagrinėjamoje byloje kasatoriai prašo kvalifikuoti neteisėtais gydytojų veiksmus, gydant pacientę L. P., ir nustatyti priežastinį šių veiksmų ryšį su pacientės mirtimi dėl sąnario operacijos, parinkto gydymo metodo ir pavėluoto ligų diagnozavimo. Nurodyta, kad, atlikus šlaunikaulio kaklo subkapitalinio lūžio protezavimą totalaus endoprotezo tipo implantu, pacientė būtų buvusi mobili, nebūtų kilusi vienpolio protezavimo komplikacija (protrūzija), kurią pašalinus pacientė tapo nuolatinės slaugos reikalingu gulinčiu ligoniu, jai atsirado pragulų, išsivystė sepsis, kuris atsakovo gydymo įstaigoje nebuvo diagnozuotas, t. y. kad taikant tinkamus gydymo metodus būtų išvengta pacientės mirties ir jie būtų lėmę jos galimybę pasveikti.

Teisėjų kolegija pažymi, kad konkrečių gydytojų veiksmų (neveikimo) atitikties sąžiningo, protingo ir atidaus profesionalo veiksmų standartui klausimas reikalauja specialių žinių, todėl tik patys konkrečios specifinės srities specialistai gali įvertinti, ar konkrečioje situacijoje buvo elgtasi adekvačiai pagal visas diagnostikos ir gydymo galimybes (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2011 m. vasario 21 d. nutartis civilinėje byloje R. P., R. I. v. VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė ir kt., bylos Nr. 3K-3-59/2011; 2011 m. balandžio 19 d. nutartis, priimta civilinėje byloje R. K. v. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė VĮ Kauno klinikos, bylos Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy0xNzAvMjAxMQ==" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-170/2011')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-170/2011">3K-3-170/2011</a>; kt.). Būtent iš šių įrodymų gauta informacija yra susijusi su įrodinėjimo dalyku, t. y. gali patvirtinti arba paneigti, ar gydytojas konkrečiu atveju elgėsi taip, kaip būtų elgęsis sąžiningas, protingas ir atidus profesionalas; kitais įrodymais, kurių turinys nepagrįstas specialiomis žiniomis, nurodyti faktai objektyviai negali būti patvirtinti. Taigi, sprendžiant dėl gydytojų veiksmų teisėtumo, reikšmingi įrodymai yra teismo medicinos ekspertizės išvada, taip pat rašytiniai įrodymai, kuriuose pateikiami duomenys, gauti atlikus reikalingus tyrimus ir pritaikius specialias žinias, atitinkamos srities specialistų paaiškinimai. Nagrinėjamoje byloje buvo pateiktos, ištirtos ir įvertintos specialistų, sudarytų komisijų išvados, baudžiamojoje byloje atliktos dvi ekspertinės išvados. Tam, kad būtų pašalinti galimi įrodymų prieštaringumai, šioje byloje buvo paskirta teismo medicininė ekspertizė, kurią atliko Mykolo Romerio universiteto Teismo medicinos institutas. Teisėjų kolegija nurodo, kad ekspertų išvados, atliktos tos srities gydytojų specialistų, neatleidžia teismo nuo pareigos gydytojų veiksmų teisėtumą analizuoti teisiškai, vertinti visus byloje esančius reikšmingus ginčo išsprendimui įrodymus – eksperto išvadą, gydytojų specialistų paaiškinimus, medicininių tyrimų ir jų analizės paciento medicininiuose dokumentuose duomenis bei kt. ir iš įrodymų visumos spręsti dėl gydytojų veiksmų teisėtumo, įrodymus vertinti įstatymo nustatyta tvarka (CPK 185, 218 straipsniai). Kasacinio skundo argumentai, kad apeliacinės instancijos teismas netinkamai įvertino byloje esančius įrodymus, dėl gydytojo veiksmų teisėtumo sprendė remdamasis vien ekspertizės duomenimis, ir tai lėmė neteisėto sprendimo priėmimą, laikytini nepagrįstais. Apeliacinės instancijos teismas, atlikdamas įrodymų vertinimą, aptarė visų įrodymų įrodomąją reikšmę, darydamas galutinę išvadą dėl gydytojų veiksmų tinkamumo rėmėsi baudžiamojoje byloje atliktomis dviem deontologinėmis ekspertizėmis, kuriose konstatuota, kad gydytojai teisingai nustatė pagrindines diagnozes; atsižvelgt į ligos anamnezę, ligonės amžių, gretutinius susirgimus, nesant vieningos nuomonės dėl klubo sąnario protezavimo taktikos, buvo pasirinktas adekvatus gydymo būdas, sepsis nebuvo diagnozuotas, nes nebuvo pagrindinių sepsio požymių. Taip pat nurodyta, kad gydytojų padaryti norminių aktų pažeidimai neturėjo tiesioginės įtakos nei L. P. mirčiai, nei ligų gydymo eigai.

Teisminio nagrinėjimo metu gali būti naudojami kaip įrodymai rašytiniai aktai, kurie pagal savo prigimtį yra ekspertinio pobūdžio – gaunami atlikus tam reikalingus tyrimus ir pritaikius specialias žinias. Jeigu toks tyrimas buvo atliktas ne pagal teismo ar teisėjo nutartį civilinėje byloje, tai, nepaisant jo tiriamojo–mokslinio pobūdžio, gauta išvada laikoma rašytiniu įrodymu, nes jame gali būti žinių apie aplinkybes, turinčias reikšmės bylai (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2008 m. gruodžio 9 d. nutartis, priimta civilinėje byloje BUAB „Valviktė“ v. UAB „Laugina“, bylos Nr. 3K-3-575/2008; 2009 m. kovo 17 d. nutartis, priimta civilinėje byloje UAB „Fabrikant corparation“ v. UAB „Vilniaus ūkas“, bylos Nr. 3K-3-130/2009; kt.). Dėl to apeliacinės instancijos teismas ištyrė ir įvertino Valstybinės medicininio audito inspekcijos pateiktą išvadą, patvirtinusią, kad teiktos medicininės paslaugos buvo netinkamos ir padarė žalos pacientės sveikatai, A. Garmaus teismo medicininių tyrimų biuro teismo medicinos specialisto konsultacinę išvadą, patvirtinusią netinkamą gydymo būdo pasirinkimą. Taip pat teisėjų kolegija ištyrė šioms išvadoms pateiktus priešingus specialistų vertinimus, t. y. Kauno miesto savivaldybės administracijos Socialinių reikalų departamento Sveikatos skyriaus sudarytos komisijos 2003 m. vasario 10 d. išvadas, sveikatos apsaugos ministro 2003 m. liepos 1 d. įsakymu L. P. mirties atvejui ištirti sudarytos komisijos išvadų, Kauno medicinos universiteto klinikų Mišrių traumų skyriaus vadovo A. P. 2003 m. vasario 4 d. ekspertinį įvertinimą, kuriuose užfiksuotos medicinos specialistų išvados dėl pacientės gydymo tinkamumo.

Minėta, kad nagrinėjamoje byloje, tam, kad būtų pašalinti galimi įrodymų prieštaringumai, taip pat buvo atlikta teismo paskirta medicinos ekspertizė, kurios išvados buvo parengtos remiantis šios bylos medžiaga, visų specialistų išvadomis, pacientės ligos istorija, atliktų tyrimų ataskaitomis, taip pat baudžiamosios bylos medžiaga ir joje atliktomis teismo ekspertizių išvadomis. Šiame visus įrodymus apibendrinančiame ekspertizės akte konstatuota, kad, atsižvelgiant į ligonės L. P. ligos anamnezę, pacientės amžių, gretutinius susirgimus, ligonės būklę, kontraindikacijų gydymo taktikai ir metodui (proksimalinės šlaunikaulio dalies protezavimas vienpoliu „Austin Moore“ protezu) nebuvo; protezo pasirinkimas negalėjo daryti įtakos L. P. lėtinių ligų, cukrinio diabeto eigai. Paskirti keturi ekspertai ekspertizės akte nurodė, kad, įvykus endoprotezo protrūzijai, galima atlikti revizinę endoprotezavimo operaciją, pakeičiant subtotalinį protezą į totalinį, jeigu tai leidžia paciento būklė. Pažymėta, kad L. P. cukriniu diabetu sirgo iki 2001 metais įvykusio šlaunikaulio lūžio, ir nediagnozuotas sepsis neturėjo įtakos cukrinio diabeto gydymui, gliukozės kiekis kraujyje neviršijo kritinių ribų. Ekspertai taip pat nurodė, kad Lietuvoje 2001–2003 metais vienpolių ir dvipolių protezų panaudojimo indikacijos nebuvo reglamentuotos, bei išreiškė nuomonę, kad visų stacionarizavimų į VšĮ Kauno Raudonojo Kryžiaus klinikinę ligoninę metu L. P. gydymas buvo adekvatus jos sveikatos būklei, ji buvo gydoma visuotinai pripažintais medicinos praktikos ir mokslo principais ir standartais, o VšĮ Kauno Raudonojo Kryžiaus klinikinės ligoninės gydytojų veiksmų ar neveikimų, kurie būtų sukėlę neigiamų sveikatos padarinių, nekonstatuota. Taigi ši ekspertų išvada iš esmės atitiko baudžiamojoje byloje atliktų dviejų deonotoginių ekspertizių išvadas.

Teisėjų kolegija pažymi, kad, nors ekspertizės akte esantys duomenys pagal jų objektyvumą dėl prigimties ir gavimo aplinkybių paprastai yra patikimesi už kituose įrodymų šaltiniuose esančius duomenis, eksperto išvada teismui nėra privaloma, o turi būti įvertinta pagal teismo vidinį įsitikinimą, pagrįstą visapusišku, išsamiu ir objektyviu byloje esančių įrodymų ištyrimu, t. y. ekspertizės išvada yra vertinama pagal tokias pačias taisykles kaip ir kitos įrodinėjimo priemonės (CPK 218 straipsnis, Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2009 m. sausio 27 d. nutartis, priimta civilinėje byloje UAB,,Congestum group“ v. UAB,,Sermeta“, bylos Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy01NC8yMDA5" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-54/2009')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-54/2009">3K-3-54/2009</a>; 2009 m. lapkričio 16 d. nutartis, priimta civilinėje byloje UADB,,Ergo Lietuva“ v. H. P. B., bylos Nr. 3K-3-503/2009; 2010 m. gegužės 18 d. nutartis, priimta civilinėje byloje J. M. v. E. N., bylos Nr. 3K-3-163/2010; kt.). Pagrindas atmesti kaip įrodymą eksperto išvadą ar jos dalį gali būti tai, kad ekspertizės akto turinys prieštaringas, kad išvados neišplaukia iš tyrimo eigos, kad išvada pateikta dėl to, dėl ko tyrimas nedarytas arba atliktas neišsamiai, ir kitais panašiais atvejais, kai kyla pagrįstų abejonių dėl ekspertinio tyrimo eigos ir rezultatų. Ekspertizės akto duomenys gali būti atmetami kaip įrodymai, kai jie prieštarauja kitiems bylos įrodymams, nes ekspertizės akto duomenys neturi išankstinės galios (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2002 m. gegužės 20 d. nutartis, priimta civilinėje byloje I. Ž. v. J. A. V., byla Nr. 3K-3-733/2002; 2006 m. gruodžio 18 d. nutartis, priimta civilinėje byloje UAB „Neptis“ v. MRU Teismo ekspertizės institutas, byla Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy01ODcvMjAwNg==" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-587/2006')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-587/2006">3K-3-587/2006</a>; 2008 m. sausio 25 d. nutartis, priimta civilinėje byloje UAB „Klaipėdos autobusų parkas“ v. UADB „Ergo Lietuva“, byla Nr. <a href="https://www.temidy.lt/lawyer/court-cases/M0stMy00NS8yMDA4" class="text-[#E97437] hover:text-[#E97437] transition-colors duration-200 case-link" @mouseenter="showCaseInfo($event, '3K-3-45/2008')" @mouseleave="hideCaseInfo()" data-case-number="3K-3-45/2008">3K-3-45/2008</a>). Taigi CPK 218 straipsnio nuostatos nesudaro pagrindo teigti, kad vien eksperto išvadai prieštaraujančių įrodymų buvimas pats savaime yra pagrindas nesutikti su eksperto išvada. Kasatorių argumentas, kad teismas neturėjo vadovautis byloje paskirtos medicinos ekspertizės specialistų išvada, nes joje nebuvo atsakyta į visus teismo suformuluotus klausimus, laikytinas nepagrįstu. Vertinant ekspertų išvados išsamumą turi būti atsižvelgiama, į kokius teismo suformuluotus klausimus buvo atsakyta, o į kokius? ne, kurių klausimų atsakymai yra svarbiausi ir reikšmingi nagrinėjamoje byloje. Nagrinėjamu atveju nėra pagrindo vertinti, kad ekspertų išvada yra neargumentuota, nemotyvuota, prieštaringa ar neišsami, nes ekspertai į visus esminius teismo užduotus klausimus pateikė atsakymus. Minėta, kad išvadoje buvo pasisakyta dėl pasirinkto gydymo metodo tinkamumo, priežastinio ryšio tarp operacijos ir pacientės mirties, namų slaugos nepakankamumo, gydytojų kaltės buvimo. Tai, kad į teismo klausimą, ar buvo galima išvengti sveikatos pablogėjimo ir mirties taikant kitus lygiaverčius gydymo metodus ekspertai atsakė, jog „spręsti, ar buvo įmanoma išvengti sveikatos pablogėjimo ir mirties taikant kitus lygiaverčius gydymo metodus, nėra galimybės“, tik patvirtina išvados patikimumą ir objektyvumą, o ne ją susilpnina. Suprantama, kad ekspertai negali žinoti, kokie rezultatai būtų buvę kitokio gydymo metodo, taip pat nežino kaip pacientės organizmas būtų reagavęs į kitokį gydymo procesą.

Remdamasis nagrinėjamos bylos aplinkybėmis, apeliacinės instancijos teismas pagrįstai vadovavosi šia visų byloje esančių įrodymų pagrindu teismo paskirtos medicinos ekspertizės išvada darydamas išvadą apie gydymo adekvatumą, tinkamumą ir gydytojų šioje konkrečioje situacijoje dėtas maksimalias atidumo, rūpestingumo, dėmesingumo, atsargumo pastangas. Dėl to teigtina, kad apeliacinės instancijos teismas, ištyręs ir įvertinęs byloje pateiktų įrodymų visetą, laikydamasis CPK 176 straipsnio 1 dalyje, 177 straipsnio 1 dalyje, 183 straipsnio 3 dalyje ir 197 bei 185 straipsnyje įtvirtintų įrodymų vertinimo taisyklių, padarė pagrįstą išvadą, kad pagal L. P. sveikatos būklę endoprotetazimo metodas buvo parinktas tinkamai, operacija padaryta ir endoprotezo šalinimo taktika parinkta teisingai, cukrinis diabetas, pragulos, atsiradusios namuose, gydyta teisingai, adekvačiai jos sveikatos būklei.

Dėl paciento teisės gauti informaciją apie taikytinus gydymo metodus

Kasaciniame skunde argumentuojama, kad pacientė buvo gydyta be jos sutikimo, ir jai nebuvo suteikta informacija apie alternatyvius gydymo metodus.

Teisėjų kolegija konstatuoja, kad Lietuvos teisė aiškiai įtvirtina nuostatą, kad bet kuri operacija pacientui gali būti daroma tik pacientui sutikus (CK 2.25 straipsnio 2 dalis, 6.729 straipsnis, Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 8 straipsnis). Toks reikalavimas paaiškinamas asmens autonomijos principu, pagal kurį tik pats pacientas turi teisę priimti sprendimus dėl jo gydymo. Gydymas be paciento sutikimo yra neteisėtas veiksmas, sukeliantis teisinę atsakomybę. Asmens gydymas be jo sutikimo galimas tik išimtiniais ir įstatyme numatytais atvejais, pavyzdžiui, kai medicinos pagalba teikiama būtinojo reikalingumo atveju (avarijos, nelaimingo atsitikimo ir pan.), jeigu pacientas yra be sąmonės ar dėl kitos priežasties negalima sužinoti jo valios ir gresia rimtas pavojus jo gyvybei ar sveikatai. Bylą nagrinėję teismai pagrįstai nustatė, kad pacientė buvo informuota apie operacijos pobūdį, padarinius ir buvo gautas jos sutikimas. Šią aplinkybę patvirtina byloje esantys rašytiniai įrodymai – A. P. ekspertinio įvertinimo bei K. Ž. paaiškinimo duomenys, kurie liudija, kad operacijos sutartyje L. P. pasirašė, jog supažindinta su galimomis operacinio gydymo komplikacijomis, buvo sąmoninga ir davė sutikimą operaciniam gydymui. Šių įrodymų teisingumas kasatorių nebuvo ginčytas, todėl nebuvo pagrindo teismams jais nesivadovauti.

Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme, nustatančiame pacientų teises ir pacientų sveikatai padarytos žalos įvertinimo bei kompensavimo tvarką, kai žala pacientams padaryta gydytojo ar slaugos darbuotojo teisėtais veiksmais (be jų kaltės), 6 straipsnyje įtvirtinta pacientų teisė į informaciją. Šio straipsnio 4 dalyje nustatyta, kad pacientas turi teisę į informaciją apie savo sveikatos būklę, ligos diagnozę, medicininio tyrimo duomenis, gydymo metodus ir gydymo prognozę. Informacija pacientui turi būti pateikta jam suprantama forma paaiškinant specialius medicinos terminus. Informuodamas apie gydymą, gydytojas turi paaiškinti pacientui gydymo eigą, galimus gydymo rezultatus, alternatyvius gydymo metodus ir kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo, taip pat apie padarinius atsisakius siūlomo gydymo. Informacija neturi būti pateikiama pacientui prieš jo valią, tačiau toks jo noras turi būti aiškiai išreiškiamas ir apie tokį paciento pageidavimą turi būti pažymima jo ligos istorijoje. Teismo paskirtos ekspertizės vienas iš užduotų klausimų buvo būtent galimi kiti gydymo būdai, t. y. ar, be operacinio gydymo, galėjo būti taikomas neoperacinis gydymo būdas. Ekspertai pateiktame akte nurodė, kad neoperacinis (konservatyvus) šlaunikaulio kaklo lūžio gydymas šiuo metu netaikomas, jis dažniausiai teigiamų rezultatų neduoda. Taigi ekspertai patvirtino, kad pacientei taikytas operacinis gydymo metodas buvo vienintelis, kuris galėjo būti taikomas ir kitoks, neoperacinis, būdas, galbūt galėjęs lemti teigiamus rezultatus, Lietuvoje yra netaikomas jos ligos atveju. Dėl to gydytojų pateikta informacija apie operaciją, galimas komplikacijas, atsižvelgiant į šios bylos aplinkybes teismų pagrįstai buvo laikyta tinkamu pacientės teisės į informaciją įgyvendinimu.

Kiti kasacinio skundo argumentai išsamiais teisiniais argumentais nepagrindžiami, todėl nepripažintini tinkamai suformuluotu teisės aiškinimo klausimu, kuris sudarytų kasacinio nagrinėjimo dalyką (CPK 347 straipsnio 1 dalies 3 punktas, 346 straipsnis).

Įvertinusi tai, kas išdėstyta, teisėjų kolegija konstatuoja, kad apeliacinės instancijos teismas tinkamai aiškino ir taikė materialiosios ir proceso teisės normas, reglamentuojančias sveikatos priežiūros įstaigos civilinę atsakomybę už joje dirbančių gydytojų veiksmais padarytą žalą, paciento teisę gauti informaciją ir įrodymų vertinimo taisykles, todėl kasacinio skundo argumentai atmestini kaip nesudarantys pagrindo teismo nutarčiai panaikinti (CPK 346 straipsnis).

Dėl bylinėjimosi išlaidų

Atmetant kasacinį skundą, kasatorių turėtos bylinėjimosi išlaidos neatlyginamos (CPK 93 straipsnis).

Kasaciniame teisme patirta 225,32 Lt išlaidų, susijusių su procesinių dokumentų įteikimu (Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Bendrosios raštinės 2013 m. birželio 26 d. pažyma apie išlaidas, susijusias su procesinių dokumentų įteikimu). Atmetus kasacinį skundą, šios išlaidos valstybės naudai priteistinos lygiomis dalimis iš kasatorių (CPK 79 straipsnis, 88 straipsnio 1 dalies 3 punktas, 92, 93 straipsniai, 96 straipsnio 2 dalis).

Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegija, vadovaudamasi Lietuvos Respublikos civilinio proceso kodekso 359 straipsnio 1 dalies 1 punktu, 362 straipsnio 1 dalimi,

n u t a r i a :

Lietuvos apeliacinio teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2012 m. spalio 8 d. nutartį palikti nepakeistą.

Priteisti lygiomis dalimis iš K. R. (duomenys neskelbtini) ir A. P. (duomenys neskelbtini) 225,32 Lt (du šimtus dvidešimt penkis litus 32 ct) bylinėjimosi išlaidų valstybės naudai (priteistina suma mokama į Valstybinės mokesčių inspekcijos (j. a. k. 188659752) biudžeto surenkamąją sąskaitą, įmokos kodas – 5660).

Ši Lietuvos Aukščiausiojo Teismo nutartis yra galutinė, neskundžiama ir įsiteisėja nuo priėmimo dienos.

Teisėjai Česlovo Jokūbauskas

Sigitas Gurevičius

Vincas Verseckas