Forma patvirtinta
Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos
Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2020 m. balandžio 28 d. įsakymu Nr. DIE-254
(2026 m. birželio 29 d. įsakymo Nr. DIE-236
redakcija)
(Prašymo išduoti licenciją organizuoti lošimus forma)
_______________________________________________________________________
(bendrovės pavadinimas, kodas, buveinės adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas)
____________________________________________________________________
Lošimų priežiūros tarnybai prie
Lietuvos Respublikos finansų ministerijos
PRAŠYMAS
IŠDUOTI LICENCIJĄ ORGANIZUOTI LOŠIMUS
20___ m. ________________ d. Nr.
________________________
(surašymo vieta)
Prašau išduoti (pažymėti):
licenciją organizuoti stalo lošimus ir lošimus A kategorijos automatais
licenciją organizuoti lošimus B kategorijos automatais
licenciją organizuoti bingą
licenciją organizuoti totalizatorių
licenciją organizuoti lažybas
licenciją organizuoti nuotolinius lošimus
PRIDEDAMA (pridedamus pažymėti):
Dokumentai, kuriais patvirtinamas Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo 13 straipsnyje nurodytas įstatinio kapitalo suformavimas pinigais, apmokėjimas ir disponavimas juo;
Duomenys apie bendrovės akcininką kontroliuojantį (kontroliuojančius) asmenį (asmenis);
Duomenys apie bendrovės akcininkus, stebėtojų tarybos, valdybos narius, bendrovės vadovą, vadovo pavaduotoją, finansinę apskaitą tvarkančius asmenis, filialo vadovą;
Duomenys apie fizinius asmenis, kurie yra kontroliuojantys asmenys pelno siekiančio juridinio asmens ar pelno siekiančiose juridinio asmens statuso neturinčiose organizacijose, kuriose kontroliuojančiais asmenimis yra bendrovės stebėtojų tarybos, valdybos nariai, bendrovės vadovas, vadovo pavaduotojas, filialo vadovas, bendrovę kontroliuojantys, jos finansinę apskaitą tvarkantys asmenys;
Duomenys apie fizinius asmenis, kurie yra kontroliuojantys asmenys juridinio asmens ar juridinio asmens statuso neturinčiose organizacijose, įsteigtose ar veikiančiose de facto siekiant turtinės naudos bendrovės stebėtojų tarybos, valdybos nariams, bendrovės vadovui, vadovo pavaduotojui, filialo vadovui, bendrovę kontroliuojantiems, jos finansinę apskaitą tvarkantiems asmenims;
Duomenys apie fizinius asmenis, juridinius asmenis, organizacijas, neturinčias juridinio asmens teisių, ar jų filialus, pasitelktus lošimų veiklos leidime nurodomai lošimų organizavimo veiklai vykdyti ar konsultavimui dėl šios veiklos vykdymo;
Dokumentai ir informacija apie bendrovės akcininkų lėšų, naudotų bendrovės vardinėms akcijoms įsigyti, kilmę (pinigų gavimo šaltinius);
Rašytinis patvirtinimas, kad bendrovė atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo 10 straipsnio 4 ir 14 dalyse ir 14 straipsnyje nustatytus reikalavimus;
Paskutinių ir einamųjų metų finansinių ataskaitų rinkiniai kartu su auditoriaus išvadomis (jeigu lošimų veikla numato verstis veikianti bendrovė ir Lietuvos Respublikos akcinių bendrovių įstatyme nustatyta tvarka šios informacijos nėra pateikusi Juridinių asmenų registro tvarkytojui) ar bendrovės balansas (jeigu lošimų veikla ketina verstis įsteigta nauja ir veiklos nevykdžiusi bendrovė);
Valstybės narės, kurioje užsienio bendrovė yra įsteigta, institucijos, suteikusios teisę užsienio bendrovei vykdyti lošimų veiklą toje valstybėje narėje, rašytinis patvirtinimas arba institucijos išduotas leidimas, patvirtinantys, kad užsienio bendrovė turi teisę vykdyti lošimų veiklą toje valstybėje narėje;
Užsienio bendrovės rašytinis įsipareigojimas, kad įsteigtas filialas finansinės apskaitos ir kitus su filialo vykdoma veikla susijusius dokumentus tvarkys ir laikys filialo buveinėje;
Dokumentas, patvirtinantis, kad už licencijos išdavimą sumokėtas nustatytas valstybės mokestis;
Kiti pridedami dokumentai (pridedamus išvardinti).
____________________ _____________ __________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
Formos pakeitimai:
Nr. DIE-425, 2022-06-27, paskelbta TAR 2022-06-27, i. k. 2022-13730
Pakeitimai:
1.
Lošimų priežiūros tarnyba prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Įsakymas
Nr. DIE-425, 2022-06-27, paskelbta TAR 2022-06-27, i. k. 2022-13730
Dėl Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus 2020 m. balandžio 28 d. įsakymo Nr. DIE-254 „Dėl Prašymo išduoti licenciją organizuoti lošimus formos patvirtinimo“ pakeitimo
2.
Lošimų priežiūros tarnyba prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Įsakymas
Nr. DIE-236, 2026-06-29, paskelbta TAR 2026-06-29, i. k. 2026-11272
Dėl Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus 2020 m. balandžio 28 d. įsakymo Nr. DIE-254 „Dėl prašymo išduoti licenciją organizuoti lošimus formos patvirtinimo“ pakeitimo
