199............ Nr.
.............................................................
miesto, rajono PK migracijos tarnybos pavadinimas
Prašome paskelbti, kad šie asmenys pametė Lietuvos Respublikos piliečio pasus:
Pavardė, vardas, paso serija ir numeris, išdavimo metai, tarnybos, išdavusios pasą, pavadinimas
................................................................................................................ ................................................
................................................................................................................ ................................................
................................................................................................................. ...............................................
................................................................................................................. ...............................................
Už skelbimą spaudoje sumokėta.
Nuo mokesčio už skelbimą atleisti:......................................................... ................................................
.................................................................................................... ............................................................
(piliečio pavardė, vardas)
Migracijos tarnybos
viršininkas parašas ...................................................
vardas, pavardė
Tarnybos
antspaudas
Pastaba: Atsiradus prarastajam pasui, skelbiama tokia pat tvarka, kaip ir apie paso pametimą.
______________