| |
| Fizinių asmenų anketa FR0283 |
| |
| I. Anketą užpildančio asmens duomenys: |
| |
| 1. Vardas |
|
2. Pavardė |
|
| |
| 3. Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 4. Faktinė gyvenamoji vieta |
|
| (adresas) |
| |
|
nuosava |
| |
|
nuomojama |
| |
|
įsigyta, gavus kreditą |
| (pažymėti X) |
| |
| 5. Telefono Nr. ir el. pašto adresas |
|
| |
| 6. Darbovietė ir pareigų pavadinimas |
|
| |
| |
| 7. Šeimos narių skaičius |
|
, |
iš jų iki 18 metų |
|
|
| |
| 8. Šeiminė padėtis |
|
| |
| |
| 9. Sudaryta ikivedybinė / vedybinė / povedybinė sutartis |
| |
| |
|
taip |
| |
|
ne |
| (pažymėti X) |
| |
| 10. Nuosavybės teise priklausantis nekilnojamasis turtas, kurį privaloma teisiškai registruoti (užpildoma, jei šis turtas nėra įregistruotas valstybės registruose, pvz., nebaigta statyba; naujai įsigytas turtas, kuriam dar neatlikta teisinė registracija, ir pan.): |
| |
| (adresas, pavadinimas, įsigijimo metai, vertė (Eur) anketos užpildymo dieną) |
| |
| |
| |
| |
| |
| 11. Nuosavybės teise priklausantis kitas turtas (jo dalis), kurį privaloma teisiškai registruoti (turtas, turimas užsienio valstybėse, laivai, lėktuvai, kitos keleivių ir krovinių gabenimo priemonės ir pan.): |
| |
| (pavadinimas, turto adresas / buvimo vieta, įsigijimo metai, įsigijimo kaina, vertė (Eur) anketos užpildymo dieną) |
| |
| |
| |
| |
| |
| 12. Nuosavybės teise priklausantis turtas (įrengimai, prietaisai ir pan.), kuriam neprivaloma teisinė registracija: |
| |
| (pavadinimas, įsigijimo metai, vertė (Eur) anketos užpildymo dieną) |
| |
| |
| |
| |
| |
| 13. Nuosavybės teise priklausantis finansinis turtas (akcijos, vertybiniai popieriai, banko sąskaitos užsienio valstybėse, kriptovaliutos ir pan.): |
| |
| (turto pavadinimas, įsigijimo metai, vertė anketos užpildymo dieną, banko sąskaitos Nr. ir atidarymo data) |
| |
| |
| |
| |
| |
| 14. Kitas turtas: |
| (nurodomas turima |
lėšos, esančios bankų įstaigose |
|
|
|
|
|
|
|
|
| valiuta) |
grynieji pinigai |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 15. Gautos paskolos, sudarytos lizingo (finansinės nuomos) sutartys: |
| |
| Kredito (paskolos) davėjo pavadinimas |
Gavimo data |
Gauta suma |
Likusi nesumokėta suma anketos pildymo dieną |
Grąžinimo terminas |
Mėnesio (ketvirčio, metinė) įmoka |
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
| Lizingo davėjas |
Sudarymo data |
Finansuojama suma |
Likusi nesumokėta suma anketos pildymo dieną |
Nuomos laikotarpis (nuo–iki) |
Mėnesio įmoka |
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
| 16. Suteiktos paskolos tretiesiems asmenims: |
| |
| (juridinio ir (ar) fizinio asmens pavadinimas, suteikimo data, paskolos suma, grąžinimo data, grąžinta suma) |
| |
| |
| |
| |
| 17. Per praėjusius ir einamuosius metus parduotas, dovanotas arba kitaip perleistas kilnojamasis ir finansinis turtas: |
| |
| (turto rūšis, kam parduotas, dovanotas, paskolintas ar kitaip perleistas (pavadinimas ir kodas arba vardas, pavardė), kaina, atlikto veiksmo data) |
| |
| |
| |
| |
| 18. Sudarytos draudimo sutartys: |
| |
| (draudimo rūšis, sutarties sudarymo data ir trukmė, metinė įmoka) |
| |
| |
| |
| |
| 19. Pajamos* (nurodyti einamųjų ir praėjusių metų laikotarpio kiekvienų metų bendrą pajamų sumą turima / gauta valiuta): |
| |
| |
|
|
|
|
m. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
m. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| (Duomenų apie pajamas už praėjusius metus teikti nebūtina tuo atveju, jei mokesčių mokėtojas yra pateikęs mokesčių administratoriui metines pajamų deklaracijas.) |
| |
| |
| II. Anketą užpildančio asmens sutuoktinio duomenys: |
| |
| 1. Vardas |
|
2. Pavardė |
|
| |
| 3. Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 4. Sutuoktinio darbovietė ir pareigų pavadinimas |
|
| |
| |
| 5. Faktinė gyvenamoji vieta |
|
| (adresas) |
| |
|
nuosava |
| |
|
nuomojama |
| |
|
įsigyta, gavus kreditą |
| (pažymėti X) |
| |
| 6. Nuosavybės teise priklausantis nekilnojamasis turtas, kurį privaloma teisiškai registruoti (užpildoma, jei šis turtas nėra įregistruotas valstybės registruose, pvz., nebaigta statyba; naujai įsigytas turtas, kuriam dar neatlikta teisinė registracija, ir pan.): |
| |
| (adresas, pavadinimas, įsigijimo metai, vertė (Eur) anketos užpildymo dieną) |
| |
| |
| |
| |
| |
| 7. Nuosavybės teise priklausantis kitas turtas (jo dalis), kurį privaloma teisiškai registruoti (turtas, turimas užsienio valstybėse, laivai, lėktuvai, kitos keleivių ir krovinių gabenimo priemonės ir pan.): |
| |
| (pavadinimas, turto adresas / buvimo vieta, įsigijimo metai, įsigijimo kaina, vertė (Eur) anketos užpildymo dieną) |
| |
| |
| |
| |
| |
| 8. Nuosavybės teise priklausantis turtas (įrengimai, prietaisai ir pan.), kuriam neprivaloma teisinė registracija: |
| |
| (pavadinimas, įsigijimo metai, vertė (Eur) anketos užpildymo dieną) |
| |
| |
| |
| |
| |
| 9. Nuosavybės teise priklausantis finansinis turtas (akcijos, vertybiniai popieriai, banko sąskaitos užsienio valstybėse, kriptovaliutos ir pan.): |
| |
| (turto pavadinimas, įsigijimo metai, vertė (Eur) anketos užpildymo dieną, banko sąskaitos Nr. ir atidarymo data) |
| |
| |
| |
| |
| |
| 10. Kitas turtas: |
| (nurodomas turima |
lėšos, esančios bankų įstaigose |
|
|
|
|
|
|
|
|
| valiuta) |
grynieji pinigai |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 11. Gautos paskolos, sudarytos lizingo (finansinės nuomos) sutartys: |
| |
| Kredito (paskolos) davėjo pavadinimas |
Gavimo data |
Gauta suma |
Likusi nesumokėta suma anketos užpildymo dieną |
Grąžinimo terminas |
Mėnesio (ketvirčio, metinė) įmoka |
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
| Lizingo davėjas |
Sudarymo data |
Finansuojama suma |
Likusi nesumokėta suma anketos užpildymo dieną |
Nuomos laikotarpis (nuo–iki) |
Mėnesio įmoka |
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
| 12. Suteiktos paskolos tretiesiems asmenims: |
| |
| (juridinio ir (ar) fizinio asmens pavadinimas, suteikimo data, paskolos suma, grąžinimo data, grąžinta suma) |
| |
| |
| |
| |
| 13. Per praėjusius ir einamuosius metus parduotas, dovanotas arba kitaip perleistas kilnojamasis ir finansinis turtas: |
| |
| (turto rūšis, kam parduotas, dovanotas, paskolintas ar kitaip perleistas (pavadinimas ir kodas arba vardas, pavardė), kaina, atlikto veiksmo data) |
| |
| |
| |
| |
| 14. Sudarytos draudimo sutartys: |
| |
| (draudimo rūšis, sutarties sudarymo data ir trukmė, metinė įmoka) |
| |
| |
| |
| |
| 15. Pajamos* (nurodyti einamųjų ir praėjusių metų laikotarpio kiekvienų metų bendrą pajamų sumą turima / gauta valiuta): |
| |
| |
|
|
|
|
m. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
m. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| (Duomenų apie pajamas už praėjusius metus teikti nebūtina tuo atveju, jei mokesčių mokėtojas yra pateikęs mokesčių administratoriui metines pajamų deklaracijas.) |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|