Forma patvirtinta
Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos
Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2023 m. spalio 20 d. įsakymu Nr. DIE-505
(Prašymo išduoti leidimą atidaryti automatų ar bingo saloną, lošimo namus (kazino), steigti lažybų ir (arba) totalizatoriaus punktą, forma)
_______________________________________________________________________
(bendrovės pavadinimas, kodas, buveinės adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas)
_______________________________________________________________________
(licencijos organizuoti lošimus rūšis, išdavimo data, numeris (jeigu leidimas išduodamas licenciją turinčiai bendrovei)
Lošimų priežiūros tarnybai prie
Lietuvos Respublikos finansų ministerijos
PRAŠYMAS
IŠDUOTI LEIDIMĄ ATIDARYTI AUTOMATŲ AR BINGO SALONĄ, LOŠIMO NAMUS (KAZINO), STEIGTI LAŽYBŲ IR (ARBA) TOTALIZATORIAUS PUNKTĄ
20___ m. ________________ d. Nr.
________________________
(surašymo vieta)
Prašau išduoti (pažymėti):
leidimą atidaryti automatų saloną
leidimą atidaryti bingo saloną
leidimą atidaryti lošimo namus (kazino)
leidimą steigti lažybų punktą
leidimą atidaryti totalizatoriaus punktą
Lošimų organizavimo vietos adresas: (nurodyti)
Numatomo (-ų) eksploatuoti lošimo įrenginio (-ių) rūšis (-ys), skaičius: (nurodyti)
Pageidaujamas leidimo galiojimo terminas: (nurodyti terminą, ne ilgesnį negu 5 metai nuo leidimo išdavimo dienos)
PRIDEDAMA (pridedamus pažymėti):
lošimų organizavimo vietos patalpų planas, sudarytas pagal kadastrinių matavimų duomenis ir atitinkantis faktinį patalpų išdėstymą, patvirtinantis, kad patalpa yra izoliuota;
informacija, ar numatomoje lošimų organizavimo vietoje bus keičiama valiuta, organizuojama restoranų, barų, koncertinė veikla;
dokumentai, patvirtinantys nuosavybės teisę į patalpas, kuriose numatoma organizuoti lošimus, arba šių patalpų nuomos ar išperkamosios nuomos sutarties nuorašas (kai pateikiama subnuomos sutartis, kartu pateikiama ir patalpų nuomos sutartis, sudaryta tarp subnuomotojo ir patalpų savininko, arba raštiškas patalpų savininko sutikimas subnuomoti patalpas);
aiškinamasis raštas, kuriame nurodytas lošimų organizavimo vietos adresas, unikalus pastato numeris, unikalus patalpos numeris, indeksai ir plotas, kuriuose bus organizuojami lošimai;
taisyklės, nustatančios įėjimo į automatų, bingo salonus arba lošimo namus (kazino) užmokestį, jo mokėjimo tvarką (jeigu užmokestis bus imamas);
sąrašas darbuotojų, kurie dirbs lošimų organizavimo vietoje (lošimų organizavimo vietos administracijos vadovo, jo pavaduotojų, vyriausiųjų finansininkų, kasininkų, lažybų tarpininkų ir (arba) kito lošėjus aptarnaujančio personalo), kuriame nurodomi vardai, pavardės, asmens kodai. Kartu su sąrašu pateikiamos nurodytų fizinių asmenų tapatybę patvirtinančių dokumentų kopijos. Šiame punkte išvardyti asmenys turi atitikti Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo 11 straipsnio reikalavimus;
savivaldybės, kurios teritorijoje ketinama atidaryti ar steigti lošimų organizavimo vietą, tarybos sutikimas, išduotas ne anksčiau kaip prieš du mėnesius iki prašymo išduoti leidimą pateikimo Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos dienos;
lošimo įrenginių aprašymas (kiekvieno numatomo eksploatuoti lošimo įrenginio tipas, modifikacija, gamintojas, pagaminimo metai ir mėnuo, serija ir numeris);
dokumentai, patvirtinantys bendrovės nuosavybės teisę į ketinamus eksploatuoti lošimo įrenginius, arba įrenginių įsigijimo išperkamosios nuomos (lizingo) būdu sutartys;
lošimo įrenginių gamintojo įgaliojimas atstovui platinti lošimo įrenginius Lietuvos Respublikos teritorijoje (pateikiamas tais atvejais, kai ketinama eksploatuoti naujus lošimo įrenginius, kurie įsigyti ne tiesiogiai iš gamintojo, bet jo įgalioto atstovo);
akredituotos įstaigos (laboratorijos) išduotas (-i) sertifikatas (-ai), patvirtinantis (-ys), kad numatomas (-i) naudoti lošimo įrenginys (-iai) atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo 16 straipsnio 5 dalyje nustatytus reikalavimus;
lošimų organizavimo reglamento, jo pakeitimų ar papildymų projektas ir projekto lyginamasis variantas redaguojama elektronine forma, įrašyta doc, docx formatais (nurodyti dokumentai teikiami, jeigu ketinamų organizuoti lošimų taisyklės nėra aprašytos Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos patvirtintame bendrovės lošimų organizavimo reglamente);
pažyma, patvirtinanti, kad totalizatoriaus arba lažybų kortelės yra įregistruotos teritorinėje Valstybinėje mokesčių inspekcijoje prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, išskyrus atvejus, kai šios kortelės platinamos per tiesioginio ryšio sistemą;
totalizatoriuje arba lažybose naudojamų kortelių pavyzdžiai, kortelių numeracijos ir apskaitos tvarka bei jų apsaugos priemonių aprašymas;
dokumentas, patvirtinantis, kad už atitinkamo leidimo išdavimą sumokėta nustatyta valstybės rinkliava;
kiti pridedami dokumentai (pridedamus išvardinti).
Pastabos, paaiškinimai:
____________________ _____________ __________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
