| 1. Profesinės ligos kortelės užpildymo data |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 2. Pagrindas Profesinės ligos patvirtinimo akto Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
|
| (užpildymo data) |
| 3. Profesinės ligos diagnozės pagrindinis kodas ir pavadinimas (nurodytas TLK) |
|
|
|
|
| |
| |
| 4. Profesinės ligos diagnozės papildomas kodas ir pavadinimas (nurodytas TLK) |
|
|
|
|
| |
| 5. Profesinės ligos priežasties kodas ir pavadinimas (nurodytas profesinių ligų sąraše) |
|
|
|
|
|
| |
| 6. Profesinės ligos diagnozės nustatymo data |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 7. Sveikatos priežiūros įstaiga, nustačiusi profesinės ligos diagnozę |
|
|
|
|
|
|
|
| |
| (pavadinimas, adresas, pašto indeksas, telefonas, faksas, kodas) |
| |
| 8. Profesinė liga įtarta: 1 – profilaktinių sveikatos tikrinimų metu, 2 – kreipimosi dėl susirgimo į asmens sveikatos priežiūros įstaigą metu, 3 – gydymo stacionare metu, 4 – kitaip |
|
| |
| 9. Ligonio asmens kodas, vardas ir pavardė |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| |
| 10. Ligonio gyvenamoji (deklaruota) vieta (apskritis, savivaldybė, gyvenamoji vietovė) |
| |
|
|
|
|
| (pavadinimas ir adresas, kodas) |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 11. Ligonio pateikta gyvenamoji (kita) vieta (apskritis, savivaldybė, gyvenamoji vietovė) |
| |
|
|
|
|
| (pavadinimas ir adresas, kodas) |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 12. Ligonio užimtumas: 1 – dirba, 2 – nedirba |
|
| |
|
| 13. Ligonio išsilavinimas: 1 – pradinis, 2 – pagrindinis, 3 – vidurinis, 4 – specialusis vidurinis, 5 – aukštesnysis, 6 – aukštasis |
|
| 14. Įmonė, kurioje dirba ligonis |
|
|
|
|
|
|
|
| |
| (pavadinimas, adresas, pašto indeksas, telefonas, faksas, kodas) |
| |
| ekonominė veiklos rūšis (pavadinimas ir kodas) |
|
|
|
|
| |
| 15. Paskutinė įmonė (kurioje ligonis dirbo veikiamas kenksmingų darbo aplinkos veiksnių) |
|
|
|
|
|
|
|
| |
| (pavadinimas, adresas, pašto indeksas, telefonas, faksas, kodas) |
| |
| ekonominė veiklos rūšis (pavadinimas ir kodas) |
|
|
|
|
| |
| 16. Ligonio profesija (pavadinimas ir kodas) |
|
|
|
|
|
| |
| 17. Ligonio darbo stažas (metais): bendras |
|
|
| pagal profesiją |
|
|
| paskutinėje darbovietėje (kenksmingiems darbo aplinkos veiksniams veikiant) |
|
|
| kenksmingiems veiksniams veikiant |
|
|
| |
| 18. Kenksmingi darbo aplinkos veiksniai (išmatuoti): |
| Veiksnio pavadinimas |
Išmatuotas veiksnio dydis |
Poveikio trukmė (metais) |
Veiksnio kodas |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| 19. Valstybinės darbo inspekcijos teritorinis inspektavimo skyrius |
| |
| (pavadinimas, adresas, pašto indeksas, faksas) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
