UŽSIENIEČIO PRAŠYMAS-ANKETA IMIGRANTO STATUSUI ĮGYTI
DĖMESIO! Anketa pildoma rašomąja mašinėle arba ranka spausdintomis raidėmis lietuvių kalba.
Anketos išnagrinėjimo terminas – vieneri metai nuo prašymo priėmimo dienos.
Asmens kodas _______________________
Pavardė ____________________________
Vardas _____________________________
(35 x 45 mm Tėvo vardas ________________________
fotografijos Pilietybė __________________________
vieta) Gimimo data ________________________
Gimimo vieta _______________________
Adresas ____________________________
____________________________________
Telefonas: namų ______, darbo ______
Prašau leisti man atvykti nuolat gyventi į Lietuvos Respubliką. Kartu su manimi prašau leisti atvykti nuolat gyventi šiems asmenims:
| Vardas, pavardė |
Pilietybė |
Gimimo data ir vieta |
Giminystės ryšiai |
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ASMENS DUOMENYS:
1. Kiti vardai ir pavardės (jeigu esate pakeitę, nurodykite metus ir priežastis) ____________ .
2. Lytis (pabraukite): a) vyras; b) moteris.
3. Kur gyvenote pastaruosius 10 metų? Nurodykite adresus:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Kur ir kuo dirbote pastaruosius 10 metų? Nurodykite:
| Metai |
Darbovietė |
Adresas |
Pareigos |
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. Kur ir kuo ketinate dirbti Lietuvoje? ___________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Kokias mokate užsienio kalbas? ______________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Išsimokslinimas ___________________________________________________________
8. Kada, kur ir kokią mokslo įstaigą esate baigęs (-usi) ir kokią specialybę įsigijęs (-usi)? ____
________________________________________________________________________________
9. Šeiminė padėtis (pabraukite):
d) išsituokęs (-usi).
Kelintais metais sudaryta (nutraukta) santuoka? ____________________________________
10. Jūsų sutuoktinio pavardė, vardas ir tėvo vardas,pilietybė (nurodykite ir žmonos mergautinę pavardę) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Jūsų sutuoktinio gimimo data ir vieta ____________________________________________
________________________________________________________________________________
Jūsų sutuoktinio nuolatinė gyvenamoji vieta (adresas)
________________________________________________________________________________
11. Jūsų vaikų (įskaitant įvaikintus) pavardės, vardai ir tėvo vardai, pilietybė, gimimo data ir vieta
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Jūsų tėvo pavardė, vardas ir tėvo vardas, pilietybė, gimimo data ir vieta______________
________________________________________________________________________________
Jūsų motinos pavardė, vardas ir tėvo vardas, pilietybė,gimimo data ir vieta ______________
________________________________________________________________________________
Jūsų tėvų nuolatinė gyvenamoji vieta (adresas) ____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
13. Ar turite giminių Lietuvos Respublikoje (jeigu taip, nurodykite pavardes, vardus, tėvo vardus, pilietybę, gimimo datą ir vietą, jų adresus ir namų telefonus, giminystės ryšius)?________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
14. Kur ketinate gyventi Lietuvos Respublikoje nurodykite adresą ir telefoną, namo (buto) savininko (nuomininko) pavardę, vardą ir tėvo vardą, pilietybę)?_____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
15. Ar anksčiau gyvenote Lietuvos Respublikoje (jeigu taip, nurodykite metus ir išvykimo priežastį, kur tvarkėte dokumentus)?___________________________________________________
________________________________________________________________________________
16. Ar buvote baustas (-a) laisvės atėmimu (jeigu taip, nurodykite, kelintais metais ir už kokią veiką)? ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Ar sergate AIDS? Pabraukite: a) taip; b) ne.
18. Ar esate sirgęs (šiuo metu sergate) kokiomis nors psichinėmis ligomis (jeigu taip, nurodykite sirgimo metus ir ligos pavadinimą)?____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Aš, _____________________________ laiduoju, kad šioje anketoje pateikta informacija yra teisinga, ir suvokiu, kad duomenų klastojimas gali sukelti man, kaip imigrantui, teisinių pasekmių Lietuvos Respublikoje.
199 _ m. __________ mėn. __ d. ________________
_________________
(asmens parašas)
Prie prašymo pridedami šie notarine ar jai prilygstančia tvarka patvirtinti dokumentai:
gimimo liudijimo ar kito asmens tapatybę patvirtinančio dokumento nuorašas;
kvietimas apsigyventi Lietuvos Respublikoje;
pažyma apie šeimos sudėtį;
sveikatos pažyma;
dokumentai, patvirtinantys turimą specialybę (profesiją);
pažyma apie turimas lėšas, kurios būtinos gyventi Lietuvos
Respublikoje, arba legalų pajamų šaltinį Lietuvos Respublikoje.
Pastaba. Dokumentai turi būti pateikti originalo kalba su vertimu į lietuvių kalbą.
Prašymas-anketa kartu su nurodytais dokumentais siunčiami paštu šiuo adresu:___________
________________________________________________________________________________
Registracijos Nr. __________