Forma patvirtinta
Lietuvos Respublikos
kultūros ministro
2013 m. lapkričio 29 d.
įsakymu Nr. ĮV-824
PREMIJOS UŽ TARPKULTŪRINIO DIALOGO SKATINIMĄ
DALYVIO ANKETA
1. Duomenys apie autorių
Pavardė: ......................................................................................................................................
Vardas: ........................................................................................................................................
Adresas: .......................................................................................................................................
Pašto kodas: .................................................................................................................................
Miestas: ........................................................................................................................................
Šalis: .............................................................................................................................................
Telefonas: ....................................................................................................................................
Faksas: .........................................................................................................................................
El. paštas: ....................................................................................................................................
Autoriaus statusas: leidinio žurnalistas, nepriklausomas žurnalistas, kita.
2. Konkursinis darbas:
Pavadinimas: ...............................................................................................................................
Tema: ...........................................................................................................................................
Konkursinio darbo originalo kalba: ...........................................................................................
Kategorija: spauda, radijas, televizija, elektroninė žiniasklaida.
Dalyvavimo būdas: vienas autorius, autorių kolektyvas.
3. Visuomenės informavimo priemonė, kurioje publikuotas konkursinis darbas:
Pavadinimas: ...............................................................................................................................
Adresas: .......................................................................................................................................
Pašto kodas: .................................................................................................................................
Miestas: ........................................................................................................................................
Šalis: .............................................................................................................................................
Telefonas: ....................................................................................................................................
Faksas: .........................................................................................................................................
El. paštas: ....................................................................................................................................
Interneto svetainės adresas (jei įmanoma): .................................................................................
Publikavimo visuomenės informavimo priemonėje data (einamųjų metų laikotarpis): ...............
......................................................................................................................................................
4. Konkurso dalyvio patvirtinimas:
Tvirtinu (-ame), kad konkursinis darbas buvo publikuotas aukščiau nurodytoje visuomenės informavimo priemonėje. Konkursinį darbą parengiau (-ėme) aš (mes). Taip pat tvirtinu (-ame), kad pagal reikalavimus užpildžiau (-ėme) visus anketos punktus, perskaičiau (-ėme) ir supratau (-ome) konkurso nuostatus. Sutinku (-ame), kad mano (mūsų) asmens duomenys būtų naudojami tik šiuose nuostatuose nustatytam tikslui.
_____________________ _____________________
(autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
_____________________ _____________________
(bendraautoriaus vardas, pavardė) (parašas)
_____________________ _____________________
(bendraautoriaus vardas, pavardė) (parašas)
_____________________ _____________________
(bendraautoriaus vardas, pavardė) (parašas)
Pakeitimai:
1.
Lietuvos Respublikos kultūros ministerija, Įsakymas
Nr. ĮV-776, 2014-11-04, paskelbta TAR 2014-11-05, i. k. 2014-15830
Dėl Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2013 m. lapkričio 29 d. įsakymo Nr. ĮV-824 „Dėl premijos už tarpkultūrinio dialogo skatinimą steigimo ir nuostatų patvirtinimo“ pakeitimo