19.... m............... mėn..... d.........................................................................................................
(miestas, gyvenvietė)
Mes, žemiau pasirašę...................................................................................................................
(organizacijos pavadinimas, atstovo priduodančio punktus apsaugai pareigos, pavardė, v.)
................................................................................................................................................................
perdaviau ir.............................................................................................................................................
(žemės naudotojo (savininko) pavardė ir adresas)
................................................................................................................................................................
priėmiau geodezinius punktus apsaugai, kurie yra..................................................................................
(vietovės pavadinimas)
Perduotų saugojimui geodezinių punktų sąrašas ir schema pridedami.
Aktas sudarytas trijuose egzemplioriuose:
Pirmas akto egzempliorius įteiktas žemės naudotojui (savininkui).............................................
Antras akto egzempliorius įteiktas............................................... miesto (rajono) savivaldybės
Geodezijos tarnybai.
Trečias akto egzempliorius saugomas.........................................................................................
................................................................................................................................................................
(organizacijos pridavusios g. punktus pavadinimas ir adresas)
Žemės naudotojas (savininkas), priėmęs geodezinius punktus apsaugai, įsipareigoja nedelsiant informuoti apie geodezinio punkto pažeidimą arba sunaikinimą............................... miesto, rajono (apskrities) savivaldybės Geodezinei tarnybai................................................................................................................................
(adresas)
Priedas:
2. Schema M=1:.................
A. V. Perdavė.............................................................................................................................
(parašas)
A. V. Priėmė...............................................................................................................................
(parašas)
Miesto (rajono) savivaldybės Geodezijos tarnybos atstovas..................................................................
(pavardė, v., parašas)
______________