SAVANORIŠKAI ATIDUODAMŲ DOKUMENTŲ, PRIKLAUSIUSIŲ LIETUVOS TERITORIJOJE VEIKUSIOMS BUVUSIOS SSRS SPECIALIOSIOMS TARNYBOMS, PERDAVIMO AKTAS
____________ Nr. ________
(data)
________________
(sudarymo vieta)
Vadovaujantis Lietuvos Respublikos laikinuoju įstatymu dėl Lietuvos teritorijoje veikusių buvusios SSRS specialiųjų tarnybų dokumentų savanoriško atidavimo (Žin., 2011, Nr. 91-4332)
___________________________________________________________________________
(dokumentus atiduodančio asmens vardas ir pavardė, adresas)
________________________________________________________ savanoriškai atiduoda, o
______________________________________________________________________ priima
(valstybės archyvo pavadinimas)
dokumentus:
| Eil. Nr. |
Trumpas dokumentų apibūdinimas, laikmena |
Dokumentų, sąlyginių vienetų, lapų ar kt. (nurodyti) kiekis |
Pastabos |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
Iš viso perduota _________________________________________________________
(dokumentų, sąlyginių vienetų, lapų ar kt. kiekis
___________________________________________________________________________ .
skaitmenimis ir žodžiais)
Atiduodamų dokumentų įsigijimo aplinkybės _______________________________________
___________________________________________________________________________ .
Aktas sudarytas 2 egzemplioriais, vienas – dokumentus savanoriškai atidavusiam asmeniui, kitas – juos priėmusiam valstybės archyvui.
Perdavė ___________ __________________
(parašas) (vardas ir pavardė)
Priėmė
________________________ ___________ __________________
(valstybės archyvo vadovo ar jo (parašas) (vardas ir pavardė)
įgalioto asmens pareigų pavadinimas)