Ginčo byla Nr. 2025-00763 LIETUVOS BANKO TEISĖS IR LICENCIJAVIMO DEPARTAMENTO DIREKTORIUS SPRENDIMAS DĖL X. X. IR ADB „COMPENSA VIENNA INSURANCE GROUP“ GINČO NAGRINĖJIMO 2025-07-15 Nr. 429-154 Vilnius Lietuvos bankas gavo X. X. (toliau – pareiškėja) kreipimąsi, kuriuo prašoma išnagrinėti tarp pareiškėjos ir ADB „Compensa Vienna Insurance Group“ (toliau – draudikas) kilusį ginčą. N u s t a t y t a: 2024 m. spalio 4 d. – 2025 m. spalio 3 d. draudimo laikotarpiui tarp pareiškėjos ir draudiko buvo sudaryta Draudimo nuo nelaimingų atsitikimų sutartis (draudimo liudijimo Nr. (duomenys neskelbtini)) (toliau – Draudimo sutartis), kuria buvo apdrausta pareiškėja ir jos sūnus. Draudimo sutartis sudaryta Nelaimingų atsitikimų draudimo taisyklių1 (toliau – Taisyklės) pagrindu. 2025 m. kovo 20 d. pateiktas pranešimas draudikui apie tai, kad 2025 m. kovo 12 d. pareiškėja patyrė (duomenys neskelbtini) lūžį (toliau – Įvykis). Gavęs pranešimą, draudikas pradėjo žalos administravimo procedūrą. Pareiškėja draudikui pateikė: i) 2025 m. kovo 12 d. ambulatorinio apsilankymo pas šeimos gydytoją aprašymą, kuriame nusiskundimų dalyje nurodyta, kad pareiškėją keletą dienų vargina (duomenys neskelbtini) skausmas, juntami riboti judesiai. Traumos ar nelaimingo atsitikimo faktas nėra nurodytas. Šeimos gydytoja pareiškėjai išdavė siuntimą gydytojo ortopedo traumatologo konsultacijai. Nurodytos diagnozės: (duomenys neskelbtini); ii) 2025 m. kovo 12 d. ambulatorinio apsilankymo pas gydytoją ortopedą traumatologą aprašymą, kuriame nusiskundimų dalyje nurodyta: „skausmingumas apie 1,5 sav., vartojo medikamentus, būklė blogėja“. Paciento būklės vertinimo dalyje nurodyta: „(duomenys neskelbtini) judesiai be skausmo, pilnos amplitudės, teigiamas Lasego simptomas“. Gydytojas išdavė pareiškėjai siuntimus atlikti MRT tyrimus, taip pat siuntimą gydytojo neurologo konsultacijai. Nurodytos diagnozės: (duomenys neskelbtini); iii) 2025 m. kovo 19 d. ambulatorinio apsilankymo pas gydytoją ortopedą traumatologą aprašymą, kuriame nurodyti pareiškėjai atliktų MRT tyrimų rezultatai. 2025 m. kovo 12 d. atlikus (duomenys neskelbtini) MRT tyrimą, pateikta išvada: „(duomenys neskelbtini) lateralinių masių kairėje „stress“ kilmės būdingas lūžis, pakitimų srityje plati kaulų čiulpų edemos zona. (duomenys neskelbtini) priekinės dalies negilus plyšimas dešinėje, ties gūžduobės apatiniu - medialiniu kraštu susiformavusios kelios paralabrinėms būdingos cistos. Sausgyslėse ir raiščiuose pažeidimų, plyšimų nematyti. Likusiuose raumenyse, minkštuosiuose audiniuose struktūrinių MR pakitimų nematyti.“ 2025 m. kovo 14 d. atlikus (duomenys neskelbtini) MRT tyrimą, pateikta išvada: „(duomenys neskelbtini) šoninių masių edema ir trabekulinės linijinės sritys – panašu į nepakankamumo / „stress“ tipo pakitimus, kairėje su įstriža lūžio linija. (duomenys neskelbtini) šoninėse masėse, ryškiau kairėje stebimi edeminiai pakitimai, kairėje pusėje matoma įstriža kaulinė trabekulinė linijinė sritis.“ Įvertinus atliktus MRT tyrimus, ambulatorinės konsultacijos metu patvirtintos šios diagnozės: (duomenys neskelbtini). Draudikui paprašius patikslinti Įvykio aplinkybes, pareiškėja paaiškino: „Žaidimo metu (padelio) pajutau skausmą nugaros srityje pereinantį į koją. Iš pradžių nesureikšminau traumos, bet skausmui intensyvėjant po savaitės / pusantros kreipiausi į šeimos gydytoją, jos 1 Galiojanti redakcija nuo 2023 m. birželio 5 d.
2 sprendimas buvo siųsti pas traumatologą. Traumatologas parašė siuntimus MRT tyrimams.“ 2025 m. kovo 24 d. draudikas pareiškėją informavo, kad Įvykis laikomas nedraudžiamuoju. Draudikas paaiškino, kad iš žalos administravimo metu surinktų duomenų nustatyta, jog kaulų lūžis patirtas ne dėl traumos. Draudikas nurodė, kad pareiškėjos patirtas „(duomenys neskelbtini) lateralinių masių kairėje „stress“ kilmės būdingas lūžis“, remiantis Taisyklių nuostatomis, nėra laikomas draudžiamuoju įvykiu. Pareiškėjos patirtas sveikatos sutrikimas nėra nurodytas ir Taisyklių 18 skyriaus 4 lentelėje „Kitos ligos ir operacijos“. Atsižvelgiant į tai, nėra pagrindo Įvykio laikyti draudžiamuoju. Nesutikdama su sprendimu, pareiškėja 2025 m. kovo 24 d. pateikė draudikui pretenziją, nurodydama, kad, per padelio treniruotę nestipriai atsitrenkusi į stiklo sieną, pajuto stiprų skausmą (duomenys neskelbtini) srityje, tačiau skausmas nebuvo toks reikšmingas, kad iškart būtų galima įtarti kaulo lūžį. Skausmui intensyvėjant, pirmą kartą į gydymo įstaigą kreipėsi praėjus beveik 2 savaitėms po nurodyto įvykio. Atlikus MRT tyrimus, nustatytas (duomenys neskelbtini) lūžis. Pareiškėja nurodė, kad, jos nuomone, (duomenys neskelbtini) lūžis įvyko dėl sporto metu patirtos traumos, tik šis faktas nebuvo laiku nustatytas. 2025 m. kovo 27 d. draudikas, atsakydamas į pareiškėjos pretenziją, nurodė, kad, pagal Taisyklių 1 lentelės „Draudimo rizikos ir jų aprašymas“ 3 dalies „Traumos“ 3.1 papunktį, „draudžiamuoju įvykiu yra laikomas draudimo apsaugos galiojimo metu įvykęs Nelaimingas atsitikimas, kaip jis apibrėžiamas šiose Taisyklėse, dėl kurio Apdraustasis patiria kūno sužalojimus ir / ar sveikatos sutrikimus, nurodytus Taisyklių 18 skyriaus 2 lentelėje (šioje lentelėje nenurodytos ar neatitinkančios joje nurodytų kriterijų traumos / sveikatos sutrikimai nelaikomi draudžiamaisiais įvykiais).“ Draudikas pažymėjo, kad Taisyklių 16 dalies „Vartojamos sąvokos ir terminai“ 16.30 papunktyje yra nurodyta, kad nelaimingas atsitikimas – tai „staigus, netikėtas įvykis, kurio metu prieš Apdraustojo valią Apdraustojo kūną iš išorės veikianti fizinė jėga, cheminis, terminis, nuodingųjų dujų ar kitoks išorinis poveikis pakenkia Apdraustojo sveikatai ar tampa jo mirties ar neįgalumo priežastimi“. Draudikas paaiškino, kad, remdamasis pareiškėjos pateiktais medicinos dokumentais, nustatė, kad Įvykis įvyko ne dėl traumos (nusiskundimų dalyje buvo nurodoma „keletą dienų vargina (duomenys neskelbtini) skausmas“, „skausmingumas apie 1,5 savaitės, blogėja“). Iš atliktų MRT tyrimų išvadų matyti, jog pareiškėjos patirtas kūno sužalojimas yra „(duomenys neskelbtini) šoninių masių edema ir trabekulinės linijinės sritys – panašu į nepakankamumo / „stress“ tipo pakitimus, kairėje su įstriža lūžio linija“, tačiau, remiantis Taisyklėmis, nepakankamumo ir „stress“ tipo pakitimai nėra laikomi draudžiamaisiais įvykiais. Draudikas paaiškino, kad paprastai stresiniai kaulų lūžiai yra skirstomi į nepakankamumo ir pervargimo lūžius. Nepakankamumo lūžiai atsiranda silpnuose kauluose, kurių elastingumas ir mineralinis tankis yra sumažėjęs. Pervargimo stresiniai lūžiai – tai judamojo aparato atsakas į ilgai trunkantį ar nuolat besikartojantį nestiprų fizinį traumavimą, dėl kurio atsiranda daugybinių kaulo mikroįskilimų. Draudikas nurodė, kad Įvykis buvo vertintas pagal draudimo riziką „Traumos“, tačiau medicinos dokumentuose nėra nurodyta, kad į gydymo įstaigą pareiškėja kreipėsi po įvykusios traumos (gydytojai nelaimingo atsitikimo ir dėl to patirtos traumos fakto nėra nurodę). „Stress“ kilmės lūžiai dažniausiai nutinka dėl ilgalaikio didelio fizinio krūvio (ne dėl prieš apdraustojo valią veikiančios fizinės jėgos poveikio) ir Taisyklių 2 lentelėje „Traumos“ nurodytos draudimo rizikos jų neapima, todėl draudikas neturi pagrindo Įvykio laikyti draudžiamuoju. Pareiškėja nesutiko su draudiko sprendimu ir kreipėsi į Lietuvos banką, prašydama išnagrinėti kilusį ginčą. Pareiškėja kėlė draudikui reikalavimą Įvykį pripažinti draudžiamuoju ir išmokėti 1 500 Eur draudimo išmoką, dienpinigius dėl nedarbingumo bei kitas priklausančias išmokas. Pareiškėja nurodė, kad, atsisakydamas mokėti draudimo išmoką, draudikas rėmėsi neaktualia (sena) Taisyklių redakcija. Pasak pareiškėjos, aktualioje Taisyklių redakcijoje „stress“ kilmės kaulų lūžiai nėra išskiriami kaip nedraudžiamieji įvykiai. Pareiškėja nurodė, kad (duomenys neskelbtini) lūžis įvyko dėl traumos, tačiau nuo atsitrenkimo į sieną iki vizitų pas gydytojus buvo praėję nemažai laiko (2–3 savaitės), todėl gydytojai, pasak pareiškėjos, šio fakto nesureikšmino ir medicinos dokumentuose neužfiksavo. Lietuvos banke buvo gautas draudiko atsiliepimas. Draudikas ir toliau laikėsi savo sprendime ir atsakyme į pareiškėjos pretenziją nurodytos pozicijos ir išdėstė tuo pačius argumentus. Draudikas paaiškino, kad administruodamas žalą nenustatė, kad pareiškėjos patirtas sveikatos sutrikdymas būtų priežastiniu ryšiu susijęs su nelaimingu atsitikimu, kuris pagal Taisyklių 16.30 papunktį suprantamas kaip staigi ir netikėta apdraustojo kūną iš išorės veikianti fizine jėga ar kitoks išorinis poveikis. Atsižvelgdamas į tai, draudikas laikė, kad
3 pareiškėjai nustatytas (duomenys neskelbtini) lūžis neatitinka Taisyklių 1 lentelės „Draudimo rizikos ir jų aprašymas“ 3 dalies „Traumos“ 3.1 papunktyje nurodyto draudžiamojo įvykio sudėties, kurios esminis elementas būtent ir yra nelaimingas atsitikimas. Draudikui nenustačius, kad įvyko draudžiamasis įvykis, draudimo išmoką pareiškėjai mokėti atsisakyta. Draudikas paaiškino, kad iš pareiškėjos pateiktų medicinos dokumentų nustatė, kad joks staigus ir netikėtas įvykis neįvyko. Stresinio tipo lūžiai nelaikomi trauminiais (staigiais ir netikėtais, išorinės jėgos nulemtais) įvykiais Taisyklių prasme, nes jų kilmė paprastai neturi aiškaus vienkartinio išorinio veiksnio, o vystosi palaipsniui – kaip šiuo atveju, kai į gydymo įstaigą pareiškėja kreipėsi tik praėjus 2 savaitėms po atsitikimo, be pastebimų traumos požymių. Draudikas nurodė, kad pareiškėjai nustatyti sveikatos sutrikimai – „stress“ kilmės (duomenys neskelbtini) lūžis, (duomenys neskelbtini) – yra palaipsniui besivystančių ilgalaikių procesų, o ne tiesioginė ūmaus trauminio poveikio pasekmė. Draudikas nurodė, kad priimdamas sprendimą vadovavosi aktualia Taisyklių redakcija, galiojančia nuo 2023 m. birželio 5 d., kuri Draudimo sutarties sudarymo metu buvo įteikta ir pareiškėjai. Draudikas pažymėjo, kad kreipimesi pareiškėja nurodė ir citavo nelaimingų atsitikimų draudimo taisykles, kurios skirtos draudiko verslo klientams, todėl šiuo atveju nėra taikytinos. Remdamasis nurodytomis aplinkybėmis, draudikas pabrėžė, kad neturi pagrindo tenkinti pareiškėjos reikalavimo. K o n s t a t u o j a m a: Vadovaujantis Lietuvos banko valdybos 2012 m. sausio 26 d. nutarimu Nr. 03-23 patvirtintų Vartotojų ir finansų rinkos dalyvių ginčų neteisminio sprendimo procedūros Lietuvos banke taisyklių 44 punktu, vartojimo ginčai Lietuvos banke nagrinėjami laikantis rungimosi, ginčų nagrinėjimo operatyvumo, koncentracijos, ekonomiškumo ir bendradarbiavimo principų. Vartotojas ir finansų rinkos dalyvis privalo įrodyti tas aplinkybes, kuriomis remiasi kaip savo reikalavimų arba atsikirtimų pagrindu, išskyrus atvejus, kai remiamasi aplinkybėmis, kurių nereikia įrodinėti. Nagrinėdamas ginčą Lietuvos bankas atlieka ginčo šalių pateiktų įrodymų vertinimą ir jo pagrindu priima sprendimą. Atsižvelgiant į ginčo šalių pateiktus dokumentus ir paaiškinimus, darytina išvada, kad šalių ginčas kilo dėl draudiko atsisakymo mokėti draudimo išmoką pagrįstumo. Siekiant išnagrinėti tarp šalių kilusį ginčą, būtina įvertinti administruojant žalą nustatytas Įvykio aplinkybes ir nustatyti, ar pagal šalių sudarytos Draudimo sutarties sąlygas draudikas pagrįstai, vadovaudamasis Taisyklių nuostatomis, atsisakė Įvykį pripažinti draudžiamuoju ir mokėti pareiškėjai draudimo išmoką. Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.987 straipsnyje nustatyta, kad draudimo sutartimi viena šalis (draudikas) įsipareigoja už sutartyje nustatytą draudimo įmoką (premiją) sumokėti kitai šaliai (draudėjui) arba trečiajam asmeniui, kurio naudai sudaryta sutartis, įstatyme ar draudimo sutartyje nustatytą draudimo išmoką, apskaičiuotą įstatyme ar draudimo sutartyje nustatyta tvarka, jeigu įvyksta įstatyme ar draudimo sutartyje nustatytas draudžiamasis įvykis. CK 6.156 straipsnio 1 dalyje įtvirtintas sutarčių laisvės principas leidžia sutarties šalims laisvai sudaryti sutartis ir savo nuožiūra nustatyti tarpusavio teises bei pareigas, jei tai neprieštarauja teisės aktams. Sutarties laisvės principas reiškia civilinių teisinių santykių subjektų teisę laisvai spręsti, sudaryti konkrečią sutartį ar jos nesudaryti, pasirinkti, su kuo sudaryti sutartį, be to, savarankiškai spręsti dėl sutarties turinio (sutarties sąlygų ir jų pakeitimo) bei formos, išskyrus atvejus, kai tam tikras sutarties sąlygas (jų turinį) nustato imperatyviosios teisės normos arba tam tikrų sąlygų reikalauja viešoji tvarka, sąžiningumo, protingumo, teisingumo principai, gera moralė. Teisėtai sudaryta ir galiojanti sutartis jos šalims turi įstatymo galią (CK 6.189 straipsnio 1 dalis). Šalių sudaryta draudimo sutartis yra savanoriška, todėl draudikas, vadovaudamasis CK 6.156 straipsnio 1 dalimi, tokio pobūdžio sutartyse gali savo nuožiūra pasiūlyti sąlygas, susijusias su teikiamos draudimo apsaugos apimtimi. Lietuvos kasacinis teismas savo praktikoje yra ne kartą konstatavęs, kad draudimo sutartimi draudimo objektui suteikiama apsauga nėra absoliuti. Prisiimdamas draudimo riziką, draudikas nustato draudimo sutartimi suteikiamos draudimo apsaugos ribas ir sąlygas. Draudimo apsauga ir jos teikimo sąlygos nustatomos tiek draudiko parengtose draudimo rūšies taisyklėse, tiek draudimo liudijime
4 aptartose individualiosiose sąlygose2. Draudimo apsaugos apimtį lemia draudimo objektas, draudžiamųjų įvykių, nedraudžiamųjų įvykių sąrašas ir kitos draudimo sutarties sąlygos, nustatančios draudimo sutarties šalių įsipareigojimų turinį, kuris leidžia spręsti apie draudiko prisiimtos draudimo rizikos laipsnį3. Taigi, draudiko prievolės išmokėti draudimo išmoką pagal įstatymuose nustatytą teisinį reglamentavimą ir draudimo sutartį atsiradimas siejamas su draudžiamojo įvykio fakto nustatymu (CK 6.987 straipsnis)4. Draudžiamasis įvykis – tai draudimo sutartyje nurodytas atsitikimas, kuriam įvykus draudikas privalo mokėti draudimo išmoką. Teisine prasme draudžiamasis įvykis yra juridinis faktas, t. y. realaus gyvenimo reiškinys, su kuriuo įstatymas sieja teisinius padarinius, konkrečiai – draudiko pareigą išmokėti draudimo išmoką5. Sutartyje nustatyti draudžiamieji ir nedraudžiamieji įvykiai apibrėžia draudiko prisiimamos rizikos mastą, draudimo sutarties apimtį ir ribas. Nedraudžiamuoju įvykiu laikytinas atsitikimas, kai įvyksta į draudimo rizikos apibrėžtį patenkantis įvykis, tačiau šalys yra susitariusios, kad dėl konkrečių aplinkybių ir savitų aiškiai draudimo sutartyje nustatytų sąlygų šis įvykis nelemia draudiko pareigos išmokėti draudimo išmoką6. Pareiškėja kreipimesi nurodė, kad, atsisakydamas mokėti draudimo išmoką, draudikas rėmėsi neaktualia (sena) Taisyklių redakcija, tačiau iš byloje esančių duomenų nustatyta, kad draudikas tiek priimdamas sprendimą, tiek teikdamas paaiškinimus ginčo byloje vadovavosi aktualia Taisyklių redakcija, galiojančia nuo 2023 m. birželio 5 d. Draudikas pateikė įrodymus, kad Draudimo sutarties sudarymo metu aktuali Taisyklių redakcija kartu su draudimo liudijimu ir priminimu dėl apmokėjimo buvo įteikta pareiškėjos sutuoktiniui, kuris ir kreipėsi dėl Draudimo sutarties sudarymo. Atsižvelgiant į tai, laikytina, kad draudiko sprendimas yra pagrįstas Draudimo sutarčiai taikytinų Taisyklių nuostatomis, o pareiškėja, sudarant Draudimo sutartį, su šiomis Taisyklėmis buvo tinkamai supažindinta. Taisyklių 1 dalies „Draudimo objektas“ 1.1 papunktyje nustatyta, kad draudimo objektas – tai turtinis interesas, susijęs su apdrausto asmens trauma, neįgalumu (netektu darbingumu), mirtimi, liga ar kitais atsitikimais, kurie šiose Taisyklėse yra įvardijami kaip draudžiamieji įvykiai ir yra apdrausti pagal draudimo sutartį. Iš bylos duomenų nustatyta, kad Įvykį draudikas tyrė ir vertino, atsižvelgdamas į Taisyklėse nustatytas draudimo rizikos „Traumos“ sąlygas. Pareiškėja taip pat nurodo, kad, jos teigimu, Įvykis įvyko dėl traumos. Atsižvelgiant į tai, būtina įvertinti Taisyklių nuostatas, susijusias su draudimo rizika „Traumos“, bei tai, ar Įvykis atitinka šio draudžiamojo įvykio sąlygas. Taisyklių 1 lentelės „Draudimo rizikos ir jų aprašymas“ 3 dalies „Traumos“ 3.1 papunktyje nurodyta, kad draudžiamuoju įvykiu yra laikomas draudimo apsaugos galiojimo metu įvykęs nelaimingas atsitikimas, kaip jis apibrėžiamas Taisyklėse, dėl kurio apdraustasis patiria kūno sužalojimus ir / ar sveikatos sutrikimus, nurodytus Taisyklių 18 skyriaus 2 lentelėje (šioje lentelėje nenurodytos ar neatitinkančios joje nurodytų kriterijų traumos / sveikatos sutrikimai nelaikomi draudžiamaisiais įvykiais). Taisyklių 16 dalies „Vartojamos sąvokos ir terminai“ 16.30 papunktyje nurodyta, kad nelaimingas atsitikimas – tai staigus, netikėtas įvykis, kurio metu prieš apdraustojo valią apdraustojo kūną iš išorės veikianti fizinė jėga, cheminis, terminis, nuodingųjų dujų ar kitoks išorinis poveikis pakenkia apdraustojo sveikatai ar tampa jo mirties ar neįgalumo priežastimi. Taisyklių 18 skyriaus 2 lentelėje „Traumos“ 4.3 papunktyje kaip vieni iš galimų kūno sužalojimų (traumų) įvardyti „(duomenys neskelbtini)“. Sistemiškai aiškinant nurodytas Taisyklių sąlygas, darytina išvada, kad draudimo išmoka už (duomenys neskelbtini) lūžius būtų mokama tik tada, jei šie lūžiai būtų patirti įvykusio nelaimingo atsitikimo, t. y. staigaus ir netikėto įvykio, kurio metu prieš apdraustojo valią jo kūną veikė fizinė jėga ar kitoks išorinis poveikis, metu. Jeigu (duomenys neskelbtini) lūžiai yra patirti ne įvykus nelaimingam atsitikimui, t. y. ne staigaus ir netikėto įvykio, atitinkančio minėtus požymius, metu, yra vertinama, kad Įvykis neatitinka draudimo rizikos „Traumos“ sąlygų. Nagrinėjamu atveju nėra šalių ginčo dėl pareiškėjai nustatytų diagnozių: (duomenys 2 Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2015 m. gegužės 22 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-283-695/2015 ir kt. 3 Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2007 m. lapkričio 29 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-536/2007. 4 Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. balandžio 19 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-215/2013. 5 Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 26 d. nutartis civilinėje byloje 3K-3-316/2013. 6 Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 26 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-316/2013.
5 neskelbtini). Iš bylos duomenų nustatyta, kad ginčas tarp šalių kilo dėl to, kad, pareiškėjai diagnozavus (duomenys neskelbtini) lūžį, draudikas atsisakė Įvykį pripažinti draudžiamuoju ir mokėti pareiškėjai draudimo išmoką. Pareiškėja rėmėsi aplinkybėmis, kad jai buvo diagnozuotas (duomenys neskelbtini) lūžis, kuris, kaip viena iš galimų traumų, kuriai taikoma draudimo apsauga, yra įvardytas Taisyklių 18 skyriaus 2 lentelės „Traumos“ 4.3 papunktyje. Pareiškėjos teigimu, (duomenys neskelbtini) lūžis buvo patirtas sportuojant, atsitrenkus į stiklinę sieną, t. y. dėl traumos. Pasak pareiškėjos, medicinos dokumentuose traumos faktas neužfiksuotas, nes į gydytojus ji kreipėsi tik praėjus 2 savaitėms po įvykio ir gydytojai šios aplinkybės nelaikė reikšminga. Pareiškėja taip pat nurodė, kad, atsitrenkus į stiklinę sieną, skausmas buvo momentinis, neatrodė reikšmingas ir keletą savaičių pareiškėja galėjo tęsti kasdienę veiklą. Nors pareiškėja neginčijo MRT tyrimų išvados, kad patirtas lūžis yra „stress“ kilmės, tačiau nurodė, kad Draudimo sutartyje „stress“ kilmės lūžiai nėra įvardyti kaip nedraudžiamieji įvykiai, todėl draudimo išmoka už (duomenys neskelbtini) lūžį turi būti mokama. Vertinant šias pareiškėjos nurodytas aplinkybes, svarbu pažymėti, kad draudikas sprendimą dėl draudimo išmokos mokėjimo priima Draudimo sutartyje nustatytų sąlygų pagrindu, vadovaudamasis Įvykio tyrimo metu gautais medicinos dokumentais, galinčiais pagrįsti arba paneigti draudžiamojo įvykio požymių nustatymo sąlygas. Lietuvos Respublikos draudimo įstatymo 98 straipsnio nuostatos, įpareigojančios draudiką tirti ir vertinti įvykio, kuris gali būti pripažintas draudžiamuoju, aplinkybes, šių aplinkybių tyrimo pagrindu priimti sprendimą dėl draudimo išmokos mokėjimo ir draudėjui (apdraustajam, naudos gavėjui) išmokėti draudimo išmoką, įvykus draudžiamajam įvykiui, lemia draudiko pareigą turėti kvalifikuotus darbuotojus ir pasitelkiamus partnerius, kurie yra kompetentingi įvertinti įvykusio įvykio atitiktį draudimo sutartyje nustatytiems draudžiamojo įvykio požymiams. Nagrinėjamu atveju draudikas, siekdamas pagrįsti aplinkybes, jog Įvykio požymiai neatitinka Draudimo sutartyje nustatytų draudžiamojo įvykio sąlygų, pateikė Teismo medicinos specialisto 2025 m. birželio 30 d. išvadą Nr. (duomenys neskelbtini) (toliau – Išvada). Išvadoje nurodyta, kad: „Stresiniai lūžiai – tai lūžiai, atsirandantys kaule dėl neatitikimo tarp kaulo stiprumo ir ilgalaikio mechaninio krūvio. Jie laikomi sunkiausia streso reakcijos forma. <...> Patologinis lūžis, nors ir priskiriamas prie nepakankamumo lūžių, paprastai reiškia lūžius, įvykusius židininės kaulinės patologijos vietoje. Kai kurie autoriai terminą stresinis lūžis vartoja kaip nuovargio lūžio sinonimą, todėl siūloma šį terminą vartoti atsargiai. <...> Nuovargio lūžiai dažni sportininkams, ypač bėgikams ir kariūnams. Nepakankamumo lūžiai dažniau pasitaiko moterims ir vyresnio amžiaus žmonėms. Šios būklės padidina streso traumos riziką: moteriška lytis, mažas kaulų tankis, mitybos sutrikimai ar trūkumai, vadinamasis „moterų sportininkių triadas“, ilgi nuotoliai bėgant, per trumpas atsistatymo laikotarpis, treniruočių pokyčiai, netinkama avalynė. <...> Stresiniai lūžiai dažniausiai pasireiškia didėjančiu skausmu, kurio priežastimi nėra buvusi didesnė trauma arba ji visai nežymi. Apatinėje (apkrovą laikančioje) galūnėje dažnai nustatoma nesena fizinio krūvio padidėjimo arba reikšmingo treniruočių tipo ar trukmės pokyčio istorija. <...> Stresinis lūžis yra galutinė streso traumos stadija. Jis įvyksta, kai kaulas nebesugeba atlaikyti pasikartojančios, kaupiamosios apkrovos ir nebegali jos kompensuoti savo gijimo galimybėmis – tuomet įvyksta lūžis.“ Išvadoje konstatuota, kad, „remiantis pateiktais medicininiais dokumentais (MRT tyrimų ir klinikinių išvadų duomenimis), negalima teigti, kad XX (duomenys neskelbtini) lūžis atsirado dėl vienkartinio staigaus išorinio poveikio, nes nustatytas „stress“ tipo lūžis vystosi palaipsniui dėl per dažno ir per didelio fizinio krūvio ir tai nėra vienkartinis trauminis poveikis.“ Draudikas pažymėjo, kad „stress“ kilmės lūžiai nelaikomi trauminiais (staigiais ir netikėtais, išorinės jėgos nulemtais) įvykiais Taisyklių prasme, nes šių lūžių kilmė dažniausiai neturi aiškaus vienkartinio išorinio veiksnio, o vystosi palaipsniui – kaip šiuo konkrečiu ginčo atveju, kai į gydymo įstaigą pareiškėja kreipėsi tik praėjus kelioms savaitėms po deklaruoto Įvykio, be pastebimų traumos požymių. Draudiko teigimu, vien tai, kad pareiškėja nurodė prieš kelias savaites per padelio treniruotę nestipriai atsitrenkusi į sieną, tik patvirtina, kad jeigu ir buvo koks nors atsitrenkimas į sieną, jis nesukėlė jokio staigaus ir netikėto ūmaus kūno sužalojimo. Pasak draudiko, jeigu (duomenys neskelbtini) būtų lūžęs per treniruotę, skausmas būtų buvęs intensyvus, sutrikdęs judėjimo funkciją, lėmęs neatidėliotiną medicinos pagalbos poreikį, tačiau šiuo atveju dėl medicinos pagalbos kreiptasi tik po kelių savaičių. Draudikas papildomai paaiškino, kad paprastai „stress“ kilmės kaulų lūžiai yra skirstomi
6 į nepakankamumo ir pervargimo lūžius. „Nepakankamumo lūžiai atsiranda silpnuose kauluose, kurių elastingumas ir mineralinis tankis yra sumažėjęs. Pervargimo stresiniai lūžiai – tai judamojo aparato atsakas į ilgai trunkantį ar nuolat besikartojantį nestiprų fizinį traumavimą, dėl kurio atsiranda daugybiniai kaulo mikroįskilimai. Didelės pakartotinės apkrovos metu kaulas nebepajėgia atlaikyti krūvio ir lūžta. „Stress“ tipo lūžiai dažniausiai atsiranda dėl nuolatinio per didelio streso kaulams (ne vienkartinio įvykio) ir pasitaiko sportininkams ar žmonėms, turintiems didelį (per didelį) fizinį krūvį ir atliekant nuolatinius pasikartojančius fizinius judesius.“ Draudikas dėmesį atkreipė į tai, kad medicinos dokumentai pagrindžia, jog pareiškėjai buvo diagnozuotas ne tik „stress“ kilmės (duomenys neskelbtini) lūžis, bet ir (duomenys neskelbtini). Draudikas paaiškino, kad (duomenys neskelbtini) iš esmės yra būklė, kai dirginamos nervų šaknelės dėl (duomenys neskelbtini). Draudikas pažymėjo, kad pareiškėjai, be pirmiau nurodytų diagnozių, buvo nustatytas ir (duomenys neskelbtini), o tai savo esme yra (duomenys neskelbtini) uždegimas, kuris paprastai atsiranda dėl ilgalaikės apkrovos, pertempimo, smulkių pasikartojančių sukrėtimų ir labiau būdingas moterims nei vyrams dėl skirtingos dubens anatomijos. Draudiko teigimu, sistemiškai įvertinus tiriant Įvykį surinktą informaciją, darytina pagrįsta išvada, kad pareiškėjai nustatyti sveikatos sutrikimai – „stress“ kilmės (duomenys neskelbtini) lūžis, (duomenys neskelbtini) – yra palaipsniui besivystančių ilgalaikių procesų, o ne tiesioginė ūmaus trauminio poveikio pasekmė. Draudikas pabrėžė, kad nelaimingų atsitikimų draudimo paskirtis nėra kompensuoti lėtinio pobūdžio ligas, degeneracinius pokyčius ar su ilgalaikiu mechaniniu krūviu susijusias sveikatos problemas. Lietuvos banko vertinimu, byloje esantys duomenys pagrindžia, kad draudikas dėjo pakankamas pastangas tam, kad ištirtų Įvykio aplinkybes ir nustatytų, ar pareiškėjos patirtas sveikatos sutrikimas atitinka Taisyklėse nustatytų draudžiamųjų įvykių sąlygas. Lietuvos banko vertinimu, draudiko pateikta Išvada, kurią parengė teismo medicinos specialistas, ir išsamūs draudiko paaiškinimai šiuo konkrečiu atveju yra pakankami įrodymai, pagrindžiantys, kad pareiškėjos patirti sveikatos sutrikimai („stress“ kilmės (duomenys neskelbtini) lūžis, (duomenys neskelbtini)) nebuvo nulemti staigaus ir netikėto įvykio, kurio metu prieš pareiškėjos valią jos kūną veikė fizinė jėga ar kitoks išorinis poveikis, t. y. šie sveikatos sutrikimai atsirado ne dėl įvykusio nelaimingo atsitikimo, kaip jis apibrėžtas Taisyklių 16 dalies „Vartojamos sąvokos ir terminai“ 16.30 papunktyje. Sutiktina su draudiko pozicija, kad nors pareiškėjai ir buvo diagnozuotas (duomenys neskelbtini) lūžis, tačiau šiuo konkrečiu ginčo atveju iš medicinos dokumentų matyti, jog (duomenys neskelbtini) lūžis nėra nelaimingo atsitikimo (traumos) pasekmė, o yra nulemtas ilgalaikių procesų (sveikatos būklės, didelio fizinio krūvio ir kt.). Įvertinus byloje esančius medicinos dokumentus ir kitas Įvykio aplinkybes (pareiškėjos paaiškinimą dėl nereikšmingo skausmo, kreipimosi į gydytoją laiką ir kt.), labiau tikėtina laikytina draudiko pozicija, kad šiuo konkrečiu atveju nelaimingas atsitikimas, kaip jis suprantamas Taisyklėse, apskritai neįvyko. Pažymėtina, kad civilinėje teisėje faktų įrodomumo problema spręstina remiantis vadinamąja tikėtinumo taisykle (tikimybių pusiausvyros principu). Kasacinio teismo jurisprudencijoje ne kartą nurodyta, kad įrodinėjimas civiliniame procese turi savo specifiką – nenustatyta, kad išvadą apie tam tikrų faktų buvimą galima daryti tik tada, kai dėl jų egzistavimo absoliučiai nėra abejonių; išvadą apie faktų buvimą civiliniame procese galima daryti ir tada, kai tam tikros abejonės dėl fakto buvimo išlieka, tačiau byloje esančių įrodymų visuma leidžia manyti esant labiau tikėtina atitinkamą faktą buvus, nei jo nebuvus7. Nors pareiškėja savo reikalavimą draudikui grindė tuo, kad „stress“ kilmės kaulų lūžiai Taisyklėse nėra konkrečiai įvardyti kaip nedraudžiamieji įvykiai, tačiau ši aplinkybė nepaneigia to, kad prieš mokėdamas draudimo išmoką draudikas turi įsitikinti, jog Įvykis atitinka Taisyklėse nurodytų draudžiamųjų įvykių sąlygas. Taigi, nors Taisyklėse nėra nurodytas konkretus nedraudžiamasis įvykis, kuris būtų tiesiogiai siejamas su „stress“ kilmės lūžiais, tačiau šis konkretus lūžis savo esme vis tiek turi atitikti Taisyklių 16 dalies „Vartojamos sąvokos ir terminai“ 16.30 papunktyje nurodytą nelaimingo atsitikimo sampratą tam, kad Įvykis apskritai atitiktų draudimo rizikos „Traumos“ sąlygas (tai šiuo konkrečiu atveju nenustatyta būtent dėl „stress“ kilmės lūžių specifikos). Draudikas pažymėjo, kad išsamiai vertino visą medicinos dokumentuose nurodytą informaciją apie pareiškėjos patirtus sveikatos sutrikimus ir sprendė, ar už pareiškėjos patirtą 7 Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2008 m. rugpjūčio 25 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-304/2008; 2009 m. kovo 16 d. nutartis civilinėje byloje Nr. 3K-3-101/2009 ir kt.
7 sveikatos sutrikimą, kuris atsirado ne nelaimingo atsitikimo metu, galėtų būti mokama draudimo išmoka pagal kitas Taisyklių sąlygas. Vis dėlto, remiantis medicinos dokumentuose nurodytais duomenimis, nustatyta, kad pareiškėjos patirtas sveikatos sutrikimas neatitinka jokio Taisyklių 18 skyriaus 4 lentelėje „Kitos ligos ir operacijos“ nurodyto draudžiamojo įvykio sąlygų. Lietuvos banko vertinimu, draudikas šio konkretaus ginčo atveju tinkamai taikė Draudimo sutarties nuostatas ir pagrįstai konstatavo, kad pareiškėjos patirti sveikatos sutrikimai, siejami su Įvykiu, nėra priežastiniu ryšiu susiję su nelaimingu atsitikimu, kuris pagal Taisyklių 16 dalies „Vartojamos sąvokos ir terminai“ 16.30 papunktį suprantamas kaip staigi ir netikėta apdraustojo kūną iš išorės veikianti fizinė jėga ar kitoks išorinis poveikis. Atsižvelgiant į tai, laikytina, kad draudikas pagrįstai konstatavo, jog pareiškėjai nustatytas (duomenys neskelbtini) lūžis neatitinka Taisyklių 1 lentelės „Draudimo rizikos ir jų aprašymas“ 3 dalies „Traumos“ 3.1 papunktyje nurodyto draudžiamojo įvykio sudėties, kurios esminis elementas būtent ir yra nelaimingas atsitikimas. Remiantis Lietuvos bankui pateiktų įrodymų visumos vertinimu, darytina išvada, kad draudikas pagrįstai atsisakė dėl Įvykio pareiškėjai mokėti draudimo išmoką, todėl pareiškėjos draudikui keliamas reikalavimas mokėti draudimo išmoką už patirtą „stress“ kilmės (duomenys neskelbtini) lūžį yra atmestinas kaip nepagrįstas. Remdamasis tuo, kas išdėstyta, ir vadovaudamasis Lietuvos Respublikos vartotojų teisių apsaugos įstatymo 27 straipsnio 1 dalies 3 punktu, Lietuvos banko valdybos 2012 m. sausio 26 d. nutarimo Nr. 03-23 „Dėl Vartotojų ir finansų rinkos dalyvių ginčų neteisminio sprendimo procedūros Lietuvos banke taisyklių patvirtinimo“ 2 punktu ir šiuo nutarimu patvirtintų Vartotojų ir finansų rinkos dalyvių ginčų neteisminio sprendimo procedūros Lietuvos banke taisyklių 59.3 papunkčiu, n u s p r e n d ž i u: Atmesti pareiškėjos X. X. reikalavimą. Lietuvos banko sprendimas dėl ginčo esmės yra rekomendacinio pobūdžio ir teismui neskundžiamas. Vartotojui ir finansų rinkos dalyviui išlieka teisė dėl tapataus ginčo dalyko kreiptis į teismą įstatymų nustatyta tvarka. Kreipimasis į teismą po Lietuvos banko sprendimo dėl ginčo esmės priėmimo nelaikomas šio sprendimo apskundimu. Ginčo šalys turi pareigą pranešti Lietuvos bankui, jeigu viena iš ginčo šalių pareiškia ieškinį bendrosios kompetencijos teismui prašydama nagrinėti tapatų ginčą iš esmės. Direktorius Arūnas Raišutis
