DĖL X. X. IR ADB „GJENSIDIGE“ GINČO NAGRINĖJIMO 2025-12-22 Nr. 429-316 Vilnius Lietuvos bankas gavo X. X. (toliau - pareiškėjas) kreipimąsi, kuriuo pareiškėjas prašė išnagrinėti tarp jo ir ADB „Gjensidige“ (toliau - draudikas) kilusį ginčą

Ginčo byla Nr. 2025-02654 LIETUVOS BANKO TEISĖS IR LICENCIJAVIMO DEPARTAMENTO DIREKTORIUS SPRENDIMAS DĖL X. X. IR ADB „GJENSIDIGE“ GINČO NAGRINĖJIMO 2025-12-22 Nr. 429-316 Vilnius Lietuvos bankas gavo X. X. (toliau – pareiškėjas) kreipimąsi, kuriuo pareiškėjas prašė išnagrinėti tarp jo ir ADB „Gjensidige“ (toliau – draudikas) kilusį ginčą. N u s t a t y t a: 2024 m. birželio 3 d. – 2025 m. birželio 2 d. draudimo laikotarpiui tarp pareiškėjo ir draudiko buvo sudaryta Asmens draudimo sutartis (draudimo liudijimo Nr. (duomenys neskelbtini) (toliau – Draudimo sutartis). Draudimo sutartyje apdraustuoju buvo nurodytas pareiškėjas. Draudimo sutarties dalis yra Asmens draudimo taisyklės Nr. 0091 (toliau – Taisyklės). 2024 m. liepos 2 d. pareiškėjas draudikui pateikė pranešimą, kad jam 2024 m. birželio 28 d. įgėlė širšė (toliau – Įvykis). Pareiškėjas draudikui pateikė VšĮ Prienų ligoninės (toliau – Prienų ligoninė) 2024 m. birželio 28 d. Ambulatorinio apsilankymo aprašymą (toliau – Aprašymas). Aprašyme nurodyta, kad pareiškėjui buvo suteikta būtinoji pagalba, „Nusiskundimų, anamnezės“ skiltyje nurodyta, jog pareiškėjas „skundžiasi, kad į (duomenys neskelbtini)“. Medicinos dokumente nurodyta diagnozė pagal kodų klasifikatorių (duomenys neskelbtini) ir nurodyta, kad pareiškėjui buvo taikytas medikamentinis gydymas. Minėto medicinos dokumento duomenys patvirtina, kad pareiškėjui buvo pateiktos rekomendacijos dėl tolesnio ambulatorinio gydymo bei (duomenys neskelbtini) konsultacijos, įvertinus pareiškėjo sveikatos būklę. Draudikas 2024 m. liepos 3 d. raštu pareiškėją informavo apie sprendimą dėl Įvykio atsisakyti mokėti draudimo išmoką, nes Įvykio požymiai neatitiko draudžiamojo įvykio „Ligos, infekcinės ligos“, prie kurių priskiriamas draudžiamasis įvykis „Vabzdžių įgėlimai“, sąlygų. Lietuvos bankui pateikti įrodymai patvirtina, kad draudikas, priimdamas sprendimą Įvykį pripažinti nedraudžiamuoju, rėmėsi Taisyklių 32 punkto sąlygomis, nustatančiomis, kad vabzdžių įgėlimo sukelta liga turi būti gydoma stacionarinėje gydymo įstaigoje ne trumpiau kaip dvi paras. Draudikas nurodė, kad po Įvykio pareiškėjui buvo taikytas ambulatorinis, o ne stacionarinis gydymas, todėl draudikas vertino, kad Įvykio požymiai neatitiko Taisyklių 32 punkte įtvirtintų draudžiamojo įvykio sąlygų. Pareiškėjas draudikui 2025 m. birželio 18 d. pateikė medicinos dokumentus, tarp kurių buvo VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų (toliau – Santaros klinikos) medicinos dokumentų išrašai, kuriuose nurodyta, kad pareiškėjui 2025 m. gegužės 12 d. pradėtas taikyti stacionarinis gydymas – taikyta (duomenys neskelbtini). Pareiškėjas, remdamasis Taisyklių 32 punkto sąlygomis, nurodė, kad dėl pareiškėjui diagnozuotos ligos buvo taikytas stacionarinis gydymas, kurio trukmė buvo ne trumpesnė nei 2 paros, todėl pareiškėjas draudikui kėlė reikalavimą Įvykį pripažinti draudžiamuoju ir išmokėti draudimo išmoką. Draudikas 2025 m. birželio 23 d. raštu pareiškėją informavo, kad sprendimas Įvykį pripažinti nedraudžiamuoju negali būti keičiamas, nes iš karto po Įvykio pareiškėjui buvo taikytas ambulatorinis, o ne stacionarinis gydymas. Pareiškėjas, nesutikdamas su draudiko sprendimu, pretenzijoje draudikui nurodė, kad po Įvykio pareiškėjui buvo nustatyta pagrindinė diagnozė „(duomenys neskelbtini)“ ir antrinė diagnozė „(duomenys neskelbtini)“. Dėl šių diagnozių pareiškėjui buvo taikytas gydymas Santaros klinikose. Pareiškėjo teigimu, jam Santaros klinikose taikytas specifinis gydymas – 1 2016 m. kovo 1 d. Taisyklių redakcija.

2 (duomenys neskelbtini) – yra susijęs su Įvykiu. Kadangi stacionarinio gydymo trukmė buvo ne trumpesnė nei dvi paros, pareiškėjo teigimu, Įvykio požymiai atitinka Taisyklių 32 punkte nustatytas Įvykio pripažinimo draudžiamuoju sąlygas. Pareiškėjo teigimu, draudikas sprendimą Įvykį pripažinti nedraudžiamuoju priėmė todėl, kad pareiškėjui stacionarinis gydymas nebuvo taikytas iš karto po Įvykio. Vis dėlto, pareiškėjo vertinimu, Taisyklių 32 punkto sąlygoje, apibrėžiančioje draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ kriterijus, nėra įtvirtinto reikalavimo, kad apdraustajam ligos diagnozė turi būti nustatyta ir stacionarinis gydymas turi būti pradėtas taikytas vienu metu. Pareiškėjas nurodė, kad Taisyklių sąlygoje, įtvirtinančioje kitų infekcinių ligų (pvz., erkinio encefalito ar meningokokinės infekcijos) draudžiamojo įvykio kriterijus, yra aiškiai nurodyta, kad ligos diagnozė turi būti nustatoma ir liga gydoma ne trumpiau kaip dvi paras. Pareiškėjo teigimu, tokia Taisyklių sąlygos formuluotė patvirtina, kad konkrečių Taisyklių 32 punkto sąlygoje išvardintų ligų diagnozės nustatymas ir gydymas turi vykti vienu metu, tačiau Taisyklių 32 punkte nurodytoje draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ sąlygoje yra tik įtvirtintas reikalavimas, kad vabzdžių įgėlimo nulemtos ligos stacionarinis gydymas turi trukti ne trumpiau nei dvi paras, nesiejant minėto gydymo su ligos diagnozės nustatymo momentu. Pareiškėjas nurodė, kad draudikas Taisyklių 32 punkto draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ sąlygą aiškina sau palankia linkme, neatsižvelgdamas į tai, kad pareiškėjui stacionarinis gydymas buvo taikytas ne trumpiau nei dvi paras. Pareiškėjas taip pat pabrėžė, kad po Įvykio pareiškėjui būtinoji pagalba buvo suteikta Prienų ligoninėje, joje nėra galimybės taikyti (duomenys neskelbtini). Tokio pobūdžio gydymas gali būti taikomas tik Santaros klinikose. Todėl, pareiškėjo teigimu, po Įvykio Prienų ligoninėje nustatytos diagnozės stacionarinis gydymas iš karto po Įvykio buvo objektyviai neįmanomas. Atsižvelgdamas į tai, pareiškėjas nurodė, kad draudiko vertinimas, jog pareiškėjui nustatytos diagnozės „Geliantys vabzdžiai“ gydymas (duomenys neskelbtini) turėjo būti taikomas iš karto po Įvykio, yra nepagrįstas. Pareiškėjo teigimu, draudikas neginčija aplinkybių, kad gydymas (duomenys neskelbtini) pareiškėjui buvo skirtas iš karto po Įvykio. Pareiškėjas nurodė, kad vienintelis draudiko sprendimo Įvykį pripažinti nedraudžiamuoju pagrindas yra pareiškėjui taikyto gydymo laikotarpis, neatitinkantis dviejų parų termino, taikomo iš karto diagnozavus ligą, dėl kurios taikytas stacionarinis gydymas. Pareiškėjas pabrėžė, kad tinkamai vykdęs Taisyklių 35 punkte nustatytas draudėjo pareigas, įvykus įvykiui, kuris gali būti pripažintas draudžiamuoju: vadovaudamasis Taisyklių 35 punkto sąlygomis, ne vėliau kaip per 48 valandas nuo Įvykio kreipėsi į gydymo įstaigą dėl būtinosios pagalbos ir vykdė kitus šiame Taisyklių punkte nurodytus draudėjo įsipareigojimus, įvykus įvykiui. Atsižvelgdamas į tai ir remdamasis medicinos dokumentais bei argumentais, kad draudikas, pareiškėjo vertinimu, nepagrįstai aiškino ir taikė Taisyklių 32 punkto draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ sąlygas, pareiškėjas draudikui kėlė reikalavimą pagal Taisyklių 32 punkto sąlygas išmokėti 60 procentų 400 Eur „Infekcinių ligų“ draudimo sumos sudarančią draudimo išmoką, t. y. dėl Įvykio išmokėti 240 Eur draudimo išmoką. Draudikas pareiškėjui pateiktame atsakyme į pretenziją nurodė, kad jo sprendimas dėl Įvykio atsisakyti mokėti draudimo išmoką buvo priimtas todėl, kad dėl po Įvykio pareiškėjui pasireiškusios ligos simptomų (duomenys neskelbtini) buvo taikomas ambulatorinis, o ne stacionarinis gydymas. Draudikas nurodė, kad pareiškėjui „atliekamos (duomenys neskelbtini) konkrečiu atveju neturi įtakos, nes tai nėra ligos (vabzdžių įgėlimo) gydymas iškart po širšės įgėlimo sukeltos reakcijos, o tai yra (duomenys neskelbtini) prevencinė priemonė, kuri taikoma siekiant išvengti pakartotinių organizmo reakcijų“. Draudikas pabrėžė, kad, remiantis Taisyklių 32 punkte įtvirtintomis draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ sąlygomis, dviejų parų stacionarinis gydymas turi būti taikomas, siekiant gydyti ūmias apdraustojo organizmo reakcijas, atsiradusias iš karto po vabzdžio įgėlimo. Vabzdžių įgėlimų apdraustajam (duomenys neskelbtini), kaip lėtinės ligos, gydymas neatitinka draudžiamojo įvykio infekcinės ligos „Vabzdžių įgėlimai“ sąlygos. Draudikas nurodė, kad pareiškėjui taikyta (duomenys neskelbtini) negali būti pripažįstama būtinąja neatidėliotina pagalba po širšės įgėlimo pasireiškus apdraustojo sveikatos ar gyvybės būklei pavojingiems simptomams. Remdamasis nurodytomis aplinkybėmis, draudikas pabrėžė, kad neturi pagrindo Įvykio pripažinti draudžiamuoju dėl pareiškėjui taikyto stacionarinio gydymo, kuris buvo skirtas ne dėl Įvykio pareiškėjui diagnozuotai ūmiai ligai gydyti, o „buvo skirtas pareiškėjo lėtinės sveikatos būklės gydymui“.

3 Pareiškėjas kreipimesi į Lietuvos banką pakartojo draudikui pateiktoje pretenzijoje nurodytas aplinkybes ir papildomai nurodė, kad draudikas pakeitė sprendimo Įvykį pripažinti nedraudžiamuoju pagrindą. Pareiškėjo teigimu, draudikas nurodė naują argumentą, kad „vabzdžio įgėlimas yra „infekcinė liga“, o ne (duomenys neskelbtini) reakcija, ir kad „infekcine liga laikomas pats įgėlimas, o ne (duomenys neskelbtini) vabzdžiams“. Be to, draudikas nurodė naują aplinkybę, jog (duomenys neskelbtini) yra prevencinė priemonė nuo „ateityje galimų širšių įgėlimų atsirandančių apdraustojo sveikatos būklei ir / ar gyvybei pavojingų reakcijų“. Pareiškėjas taip pat teigė, kad draudikas pateikė naujus argumentus dėl Taisyklėse įtvirtintų Draudimo sutartimi apdraustų „infekcinių ligų“ baigtinio sąrašo bei pareiškėjo gydomos ligos pobūdžio ir stacionarinio gydymo pradžios momento, nurodydamas, kad apdraustajam stacionarinis gydymas turi būti pradėtas taikyti nuo draudžiamojo įvykio kriterijus atitinkančios „infekcinės ligos“ diagnozavimo. Remdamasis nurodytomis aplinkybėmis, pareiškėjas pabrėžė, kad nauji draudiko pateikti argumentai, nagrinėjant vartojimo ginčą, neturėtų būti vertinami, ir draudikui kėlė reikalavimą dėl Įvykio išmokėti 240 Eur draudimo išmoką. Draudikas pateiktame atsiliepime į pareiškėjo kreipimąsi pakartojo atsakyme į pareiškėjo pretenziją nurodytas aplinkybes. Atsižvelgdamas į pareiškėjo teiginius, kad draudikas netinkamai aiškino ir taikė Taisyklių 32 punkto sąlygą, reikalaudamas, kad draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ diagnozės nustatymas ir jos stacionarinis gydymas turi vykti vienu metu (t. y. iš karto po šios diagnozės nustatymo), draudikas nurodė, kad „Taisyklėse nėra nustatyto reikalavimo, jog ligos (vabzdžių įgėlimo) stacionarinis gydymas turi būti taikomas iškart po vabzdžio įgėlimo, tačiau, stacionarinis gydymas turėtų būti skirtas gydyti būtent ligos „Vabzdžių įgėlimai“ sukeltus simptomus, o ne bet kokių kitų ligų (pvz., (duomenys neskelbtini) prevencinėms priemonėms.“ Draudikas nurodė, kad „medicinos praktikoje stacionarinis gydymas po vabzdžių įgėlimo paprastai yra skiriamas iškart, jei po įgėlimo pasireiškia ūmi, pavojinga žmogaus gyvybei reakcija. Vabzdžių įgėlimas sukelia tokius ūmius simptomus kaip (duomenys neskelbtini). Taisyklėse numatytos ligos „vabzdžių įgėlimas“ gydymas medicinoje apima įgėlimo sukeltos ūmios organizmo reakcijos, įgėlimo sukeltų simptomų gydymą.“ Draudiko teigimu, medicinos dokumentų duomenys patvirtina, kad „po Įvykio, dėl vabzdžio įgėlimo sukeltos (duomenys neskelbtini) simptomų pareiškėjui buvo taikytas ambulatorinis gydymas, suteikta skubi pagalba, (duomenys neskelbtini) ir jis paleistas namo. Pareiškėjui po vabzdžio įgėlimo pasireiškę (duomenys neskelbtini) reakcijos ūmūs simptomai nebuvo sunkūs ir pavojingi sveikatos būklei, todėl gydytojas nenustatė būtinumo stebėti jį stacionare ir nepaskyrė stacionarinio gydymo.“ Draudikas pabrėžė, jog Taisyklių 32 punkto formuluotėje „nėra minima, kad kai įgelia vabzdys, automatiškai kartu draudikas apmokės ir (duomenys neskelbtini) profilaktinį gydymą, tais atvejai, kai klientas yra (duomenys neskelbtini) vabzdžių įgėlimams. Taisyklių tekste vartojamos formuluotės nesukelia lūkesčio, jog bus kompensuota kažkas daugiau nei tik paties įgėlimo sukeltos tuo metu asmenį ištikusios reakcijos gydymas. Taisyklėse yra įtvirtinta, kad apdraustajam susirgus infekcine liga, kuri atitinka draudžiamojo įvykio sąlygas, yra mokama numatyto dydžio draudimo išmoka.“ Remdamasis nurodytomis aplinkybėmis, draudikas pabrėžė, kad jam nekyla pareiga tenkinti pareiškėjo reikalavimo mokėti 240 Eur draudimo išmoką. K o n s t a t u o j a m a: Vadovaujantis Lietuvos banko valdybos 2012 m. sausio 26 d. nutarimu Nr. 03-23 patvirtintų Vartotojų ir finansų rinkos dalyvių ginčų neteisminio sprendimo procedūros Lietuvos banke taisyklių 44 punktu, vartojimo ginčai Lietuvos banke nagrinėjami laikantis rungimosi, ginčų nagrinėjimo operatyvumo, koncentracijos, ekonomiškumo ir bendradarbiavimo principų. Vartotojas ir finansų rinkos dalyvis privalo įrodyti tas aplinkybes, kuriomis remiasi kaip savo reikalavimų arba atsikirtimų pagrindu, išskyrus atvejus, kai remiamasi aplinkybėmis, kurių nereikia įrodinėti. Nagrinėdamas ginčą Lietuvos bankas atlieka ginčo šalių pateiktų įrodymų vertinimą ir jo pagrindu priima sprendimą. Atsižvelgiant į ginčo šalių nurodytas aplinkybes ir pateiktus įrodymus, darytina išvada, kad šalių ginčas kilo dėl draudiko sprendimo pagal pritaikytas Taisyklių sąlygas Įvykį pripažinti nedraudžiamuoju pagrįstumo. Siekiant išnagrinėti tarp pareiškėjo ir draudiko kilusį ginčą, būtina įvertinti, ar draudikas tinkamai pritaikė Taisyklių 32 punkte įtvirtintas draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ kriterijų

4 nustatymo sąlygas ir ar pagrįstai atsisakė dėl Įvykio pareiškėjui išmokėti reikalaujamą 240 Eur draudimo išmoką. Remiantis Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.987 straipsnio 1 dalyje įtvirtinta draudimo sutarties samprata, minėta sutartimi draudikas įsipareigoja už sutartyje nustatytą draudimo įmoką sumokėti draudėjui arba trečiajam asmeniui, kurio naudai sudaryta sutartis, įstatyme ar draudimo sutartyje nustatytą draudimo išmoką, apskaičiuotą įstatyme ar draudimo sutartyje nustatyta tvarka, jeigu įvyksta įstatyme ar draudimo sutartyje nustatytas draudžiamasis įvykis. Draudimo sutartimi draudimo objektui (draudėjo ar naudos gavėjo turtiniams interesams) suteikiama apsauga – įsipareigojimas mokėti draudimo išmoką įvykus draudžiamajam įvykiui2. Draudimo sutartimi draudimo objektui teikiama draudimo apsauga nėra absoliuti – draudikas, prisiimdamas draudimo riziką, nustato draudimo sutartimi suteikiamos draudimo apsaugos ribas. Draudimo taisyklėse nustatomi atvejai, kurie laikytini draudžiamaisiais įvykiais, taip pat kurie tokiais nelaikytini. Remiantis Lietuvos Respublikos draudimo įstatymo 2 straipsnio 33 punktu, draudžiamasis įvykis – tai draudimo sutartyje nurodytas atsitikimas, kuriam įvykus draudikas privalo mokėti draudimo išmoką. Teisine prasme draudžiamasis įvykis yra juridinis faktas, t. y. realaus gyvenimo reiškinys, su kuriuo įstatymas sieja teisinius padarinius, konkrečiai – draudiko pareigą išmokėti draudimo išmoką. Sutartyje nustatyti draudžiamieji ir nedraudžiamieji įvykiai apibrėžia draudiko prisiimamos rizikos mastą, draudimo sutarties apimtį ir ribas. Nedraudžiamuoju įvykiu laikytinas atsitikimas, kai įvyksta į draudimo rizikos apibrėžtį patenkantis įvykis, tačiau šalys yra susitariusios, kad dėl konkrečių aplinkybių ir savitų aiškiai draudimo sutartyje nustatytų sąlygų šis įvykis nelemia draudiko pareigos išmokėti draudimo išmoką3. Taigi, draudiko prievolės išmokėti draudimo išmoką pagal įstatymuose nustatytą teisinį reglamentavimą ir draudimo sutartį atsiradimas siejamas su draudžiamojo įvykio fakto nustatymu ir nedraudžiamojo įvykio sąlygų nebuvimu (CK 6.987 straipsnis). Draudimo liudijime nurodyta, kad Draudimo sutarties dalis yra Taisyklės. Pažymėtina, kad nėra šalių ginčo dėl Taisyklių sąlygų pareiškėjui privalomumo ir jų taikymo. Priešingai, pareiškėjas, draudikui keldamas reikalavimą Įvykį pripažinti draudžiamuoju ir dėl Įvykio išmokėti draudimo išmoką, rėmėsi Taisyklių sąlygomis. Draudimo liudijime nurodyta, kad Draudimo sutartimi 400 Eur draudimo suma buvo apdrausta „Infekcinių ligų“ draudimo rizika. Taisyklių 32 punkte nustatyta, kad draudžiamuoju įvykiu „Liga“ yra pripažintinos ligos arba infekcinės ligos – apdraustojo susirgimai infekcinėmis ligomis, nurodytomis Infekcinių ligų sąraše, draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu. Vertinant ginčo aplinkybes reikšminga Taisyklių 32 punkte nurodyta draudžiamojo įvykio „Gyvatės įkirtimas, gyvulių įkandimas, vabzdžių įgėlimai“ sąlyga. Taisyklių 32 punkte nurodyta, kad 60 procentų „Infekcinių ligų“ draudimo sumos sudaranti draudimo išmoka yra mokama, jei liga gydoma stacionare ne trumpiau nei 2 paras. Pareiškėjas, remdamasis minėta sąlyga, nurodė, kad draudikas nepagrįstai vertino, jog stacionarinis gydymas dėl draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ turi būti taikomas per 2 dienas nuo šios ligos diagnozavimo. Pareiškėjo teigimu, minėtos sąlygos formuluotė suteikia pagrindą spręsti, kad svarbu yra tik draudžiamojo įvykio pasekmėms gydyti taikyto stacionarinio gydymo faktas ir trukmė, šio gydymo pradžios nesiejant su draudžiamuoju įvykiu pripažintinos ligos diagnozės nustatymo momentu. Draudikas nurodė, kad sutinka su pareiškėjo pateiktu aktualios Taisyklių sąlygos vertinimu, jog stacionarinis gydymas dėl draudžiamojo įvykio kriterijus atitinkančios apdraustojo sveikatos būklės neturi būti pradėtas taikyti iš karto po ligos diagnozės nustatymo, tačiau stacionarinis gydymas turi būti taikomas būtent dėl draudžiamuoju įvykiu pripažintinos ligos, o ne dėl kitokio pobūdžio apdraustojo sveikatos būklės. Be to, draudikas iš esmės nurodė, kad dėl draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ apdraustajam taikytas stacionarinis gydymas turi būti skirtas jo ūmiai būklei, reikalaujančiai skubios ir neatidėliotinos (būtinosios) pagalbos, gydyti ir neturi būti taikomas profilaktiniam, planine tvarka taikomam gydymui, tiesiogiai nesusijusiam su konkrečiu apdraustojo ūmiu sveikatos sutrikimu. 2 Lietuvos Respublikos draudimo įstatymo 2 straipsnio 2 dalies 10 punktas. 3 Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 26 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-316/2013.

5 Draudikas nurodė, kad Taisyklių 35 punkte įtvirtintos draudėjo ir (arba) apdraustojo pareigos ne vėliau kaip per 48 valandas kreiptis į gydymo įstaigą dėl būtinosios pagalbos po nelaimingo atsitikimo suteikimo yra taikomos visoms draudimo sutartimi draudžiamoms draudimo rizikoms, įskaitant draudimo apsaugą nuo „Infekcinių ligų“4. Pažymėtina, kad pareiškėjas neginčijo tokio pobūdžio Taisyklių sąlygų aiškinimo, nes, draudikui keldamas reikalavimą taikyti „Infekcinių ligų“ draudimo rizikos draudimo apsaugos sąlygas, be kitų aplinkybių, rėmėsi Taisyklių 35 punkte įtvirtintų pareigų tinkamu vykdymu. Pareiškėjas pabrėžė, kad, įvykus Įvykiui, vykdė visas minėtame Taisyklių punkte nustatytas pareigas – kreipėsi į gydymo įstaigą dėl būtinosios medicinos pagalbos suteikimo. Vis dėlto pareiškėjas nesutiko, kad, pagal Taisyklių 32 punkto sąlygas, stacionarinis gydymas turi būti taikytas dėl susirgimo liga, kurią lėmė vabzdžio įgėlimas, ir kad stacionarinis gydymas turi būti taikomas tik iš karto po susirgimo pasireiškusiems ligos simptomams gydyti. Kadangi Taisyklių 32 punkto sąlygoje yra aiškiai nurodyta, kad draudžiamuoju įvykiu yra pripažintinas susirgimas liga, kurią lėmė vabzdžio įgėlimas, ir Taisyklėse yra įtvirtintos sąlygos, kad apdraustasis privalo nedelsdamas (t. y. ne vėliau kaip per 48 valandas) kreiptis į gydymo įstaigą dėl būtinosios pagalbos suteikimo, sutiktina su tuo, kaip draudikas aiškina Taisyklių 32 punkte įtvirtintą draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ sąlygą, kad apdraustajam turi būti taikomas ne trumpesnis nei dviejų parų stacionarinis gydymas dėl vabzdžio įgėlimo pasireiškus ūmiems apdraustojo ligos, reikalaujančios būtinosios medicinos pagalbos suteikimo, simptomams. Nagrinėjamu atveju šalių ginčas iš esmės kilo dėl to, ar pareiškėjui stacionarinis gydymas (duomenys neskelbtini) buvo taikytas dėl po Įvykio pasireiškusių pareiškėjo ūmių simptomų, dėl kurių pareiškėjui Prienų ligoninėje buvo suteikta būtinoji medicinos pagalba. Nors pareiškėjas pretenzijoje draudikui nurodė, kad draudikas neginčija, jog stacionarinis gydymas buvo taikomas dėl pareiškėjo reakcijos į vabzdžių įgėlimus, tačiau šalių ginčas kilo būtent dėl skirtingo medicinos dokumentuose nurodytų duomenų vertinimo apie pareiškėjui dienos stacionare taikytos (duomenys neskelbtini), kuri nebuvo skirta pareiškėjo po Įvykio pasireiškusiems ūmiems simptomams gydyti, skyrimo priežastis. Vertinant Lietuvos bankui pareiškėjo pateiktus medicinos dokumentus, nustatyta, kad Prienų ligoninėje dėl po širšės įgėlimo jaučiamų ūmių sveikatos būklės simptomų pareiškėjui buvo nustatyta diagnozė, kurios kodas pagal (duomenys neskelbtini). Pareiškėjui buvo skirtas medikamentinis gydymas, rekomenduota kreiptis į šeimos gydytoją ir (duomenys neskelbtini). Medicinos dokumente nurodyta, kad pablogėjus pareiškėjo būklei yra reikalinga „rekonsultacija“. Lietuvos bankui pateikto UAB Rezus.lt 2024 m. lapkričio 25 d. Ambulatorinio apsilankymo aprašymo duomenys patvirtina, kad šioje klinikoje pareiškėjui buvo atlikti kraujo tyrimai, skirti (duomenys neskelbtini) nustatyti. UAB Inovatyvios alergologijos centras 2024 m. gruodžio 5 d. Ambulatorinio apsilankymo aprašyme buvo nurodytos diagnozės pagal (duomenys neskelbtini) (ūminės ir pirmą kartą gyvenime nustatytos lėtinės ligos) ir (duomenys neskelbtini) pakartotinai diagnozuojamos šiais metais). Minėtame medicinos dokumente nurodytuose „Nusiskundimuose, anamnezėje“ pažymima, kad „2024 m. vasarą į kojos didįjį pirštą įgėlė vabzdys, maždaug po 40–55 min išsivystė (duomenys neskelbtini), teikta būtinoji pagalba“. Dokumento dalyje „Būklės aprašymas“ nurodyta, kad per 2024 m. gruodžio 5 d. konsultaciją pareiškėjo būklė buvo gera. Kadangi nėra šalių ginčo, kad po 2024 m. birželio 28 d. širšės įgėlimo pareiškėjui nebuvo pakartotinai įgėlęs vabzdys, todėl UAB Inovatyvios alergologijos centro 2024 m. gruodžio 5 d. Ambulatorinio apsilankymo aprašyme nurodyta diagnozė, kurios kodas pagal (duomenys neskelbtini), negalėtų būti vertinama kaip reiškianti naują vabzdžio įgėlimą ar su Įvykiu susijusią ūmią būklę, dėl kurių buvo vertinama pareiškėjo sveikatos būklė (ir vėliau dėl šios būklės skirtas gydymas – (duomenys neskelbtini). Kaip minėta, UAB Inovatyvios alergologijos centro Ambulatorinio apsilankymo aprašyme nurodyta, jog diagnozė (duomenys neskelbtini) pareiškėjui šios sveikatos priežiūros įstaigos 2024 m. gruodžio 5 d. suteiktos konsultacijos metu buvo nustatyta pirmą kartą ir kad nustatant šią diagnozę pareiškėjo sveikatos būklė buvo gera, o anamnezėje nurodyti tuometinės ūmios pareiškėjo (duomenys neskelbtini) reakcijos simptomai yra susiję su Įvykiu (2024 m. birželio 28 d. širšės įgėlimu). 4 Pažymėtina, kad Taisyklių sąlygos, jog apdraustasis į gydymo įstaigą turi kreiptis ne vėliau kaip per 48 valandas nuo įvykusio nelaimingos atsitikimo dėl būtinosios medicinos pagalbos jam suteikimo, yra nurodytos ir Taisyklių skiltyje „Atmintinė apdraustajam, atsitikus įvykiui“.

6 Remiantis pareiškėjo draudikui pateiktoje pretenzijoje nurodytomis aplinkybėmis, spręstina, kad pareiškėjas medicinos dokumentuose nurodytą diagnozę (duomenys neskelbtini) tapatina su Taisyklių 32 punkte nurodytu draudžiamuoju įvykiu „Vabzdžių įgėlimai“. Pareiškėjo teigimu, įvertinęs duomenis apie pareiškėjui taikytą stacionarinį gydymą (duomenys neskelbtini), draudikas nustatė, kad stacionarinis gydymas buvo taikytas dėl Taisyklių 32 punkto sąlygas atitinkančio draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“. Tačiau, pareiškėjo teigimu, draudikas atsisakė mokėti draudimo išmoką, nes stacionarinis gydymas pareiškėjui buvo taikytas ne iš karto po to, kai Prienų ligoninėje buvo diagnozuota minėtas draudžiamojo įvykio sąlygas atitinkanti liga. Vertinant šias pareiškėjo nurodytas aplinkybes, pažymėtina, kad draudikas 2025 m. birželio 25 d. rašte, kuriuo pareiškėjas buvo informuotas apie draudiko nepakeistą sprendimą dėl Įvykio pripažinimo nedraudžiamuoju5, nurodė, kad medicinos dokumentų duomenys patvirtina, jog pareiškėjui buvo „diagnozuotas sveikatos sutrikimas (Vabzdžių įgėlimas)“. Draudikas 2025 m. birželio 25 d. rašte pabrėžė, kad dėl pareiškėjui diagnozuoto sveikatos sutrikimo „Vabzdžių įgėlimas“ nebuvo taikytas ilgesnis nei dviejų parų stacionarinis gydymas. Remdamasis 2025 m. birželio 25 d. rašto duomenimis, pareiškėjas teigė, kad draudikas patvirtino, jog liga, dėl kurios pareiškėjui buvo taikytas stacionarinis gydymas (duomenys neskelbtini), atitinka Taisyklių 32 punkte nurodyto draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ sąlygas. Taip pat pareiškėjas nurodė, kad minėta diagnozė jam buvo iš karto nustatyta po Įvykio kreipusis į Prienų ligoninę ir kad Santaros klinikose taikytas gydymas – (duomenys neskelbtini) – buvo skirtas dėl Prienų ligoninėje pareiškėjui nustatytos diagnozės gydymo. Kaip minėta, iš karto po Įvykio pareiškėjui kreipusis į Prienų ligoninę jam buvo nustatyta diagnozė, kurios kodas pagal TLK (duomenys neskelbtini). Draudikas konstatavo, kad ši diagnozė atitinka Taisyklių 32 punkte nustatytas draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ sąlygas. Siekdamas pagrįsti sprendimą, draudikas pateikė ekspertinius paaiškinimus, kad „(duomenys neskelbtini).“ Draudikas nurodė, kad „širšės įgėlimas sukelia ne (duomenys neskelbtini), o ūmiosios imuninės reakcijos simptomus, t. y. (duomenys neskelbtini) nėra vabzdžio įgėlimo pasekmė. Širšės įkandimo pasekmė tai yra žmogaus imuninės sistemos reakcija, kuri pasireiškia tokiais simptomais kaip (duomenys neskelbtini).“ Draudikas papildomai nurodė, kad „vabzdžių įgėlimai gali sukelti tokius simptomus, žmogaus organizmo reakcijas, kaip (duomenys neskelbtini).“ Draudikas nurodė, kad tokio pobūdžio ūmios imuninės reakcijos simptomų, pasireiškusių po širšių įgėlimo, ne trumpesniam nei dvi paros stacionariniam gydymui yra teikiama draudimo apsauga pagal draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ sąlygas. Pažymėtina, kad kreipimesi į Lietuvos banką pareiškėjas nurodė, kad draudikas atsakyme į pareiškėjo pretenziją pateikė naują draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ sąlygos aiškinimą, nurodydamas, kad vabzdžio įgėlimas yra infekcinė liga, o ne (duomenys neskelbtini). Tačiau, remiantis Draudimo sutarties sąlygomis, pažymėtina, kad Taisyklių 32 punkte nurodytas draudžiamasis įvykis „Vabzdžių įgėlimai“ yra priskiriamas Draudimo sutartimi apdraustai „Infekcinių ligų“ draudimo rizikai ir draudžiamojo įvykio požymiai turi būti vertinami pagal draudimo apsaugos „Infekcinės ligos“ sąlygas. Kaip minėta, draudimo rizikos „Infekcinės ligos“ draudimo apsaugos sąlygos vabzdžio apdraustajam įgėlimo pasekmes sieja su staigiu susirgimu ūmia liga, reikalaujančia skubios ir neatidėliotinos (būtinosios) pagalbos, suteikiamos gydymo įstaigoje. Todėl pareiškėjo nurodytos aplinkybės, kad draudikas, vertindamas Įvykio požymių atitiktį draudžiamojo įvykio sąlygoms, nurodė skirtingus įvykio pripažinimo draudžiamuoju, jį vertinant pagal „Infekcinės ligos“ sąlygas, pagrindus yra nepagrįstos. Be to, UAB Inovatyvios alergologijos centre 2024 m. gruodžio 5 d. pareiškėjui suteiktos konsultacijos metu buvo patikslinta pirminė Prienų ligoninėje pareiškėjui iš karto po Įvykio nustatyta diagnozė („Nepatikslinta alergija“), nurodant, kad pakartotinai yra diagnozuojamas (duomenys neskelbtini). Remiantis draudiko pateiktais ekspertiniais paaiškinimais apie ūmias (duomenys neskelbtini) reakcijas (įskaitant ir (duomenys neskelbtini) po širšės įgėlimo (duomenys neskelbtini) asmeniui, taip pat vadovaujantis pareiškėjo draudikui pateiktuose medicinos dokumentuose nurodyta informacija, spręstina, kad UAB Inovatyvios alergologijos 5 Kuris nebuvo pakeistas po draudiko gydytojo eksperto atlikto pareiškėjo naujai pateiktų medicinos dokumentų duomenų apie jam taikytą stacionarinį gydymą – (duomenys neskelbtini) – vertinimo.

7 centre pareiškėjui suteiktos konsultacijos metu buvo patikslinta po Įvykio Prienų ligoninėje nustatytos pareiškėjo sveikatos būklės (buvusios po 2024 m. birželio 28 d. širšės įgėlimo) diagnozė. UAB Inovatyvios alergologijos centro 2024 m. gruodžio 5 d. Ambulatorinio apsilankymo aprašymo duomenys patvirtina, kad po minėtos sveikatos priežiūros įstaigoje gydytojo (duomenys neskelbtini) suteiktos konsultacijos pareiškėjui buvo skirtas siuntimas į Santaros klinikas. Santaros klinikų 2025 m. balandžio 2 d. parengtame Ambulatorinio apsilankymo aprašyme nurodyta, kad pareiškėjui „2024 m. vasarą į kojos didįjį pirštą įgėlė vabzdys, maždaug po 40-55 min. išsivystė (duomenys neskelbtini), teikta būtinoji pagalba.“ Minėtame medicinos dokumente buvo nurodyta diagnozė (duomenys neskelbtini), kuri, remiantis draudiko pateiktais ekspertiniais paaiškinimais, yra sietina su pareiškėjo būklės po Įvykio vertinimu ir nustatyta dėl širšės įgėlimo pasireiškusios ūmios ligos (duomenys neskelbtini) reakcijos) diagnoze. 2025 m. gegužės 14 d. Santaros klinikų Stacionaro epikrizėje pateiktame „Nusiskundimų, anamnezės“ aprašyme nurodyta: „Nusiskundimai: Atvyko (duomenys neskelbtini) pradėti. Ligos anamnezė: – 2024 m vasarą į kojos didįjį pirštą įgėlė vabzdys, maždaug po 40-55 min. išsivystė (duomenys neskelbtini), teikta būtinoji pagalba, (duomenys neskelbtini).“ Medicinos dokumente nurodyta, kad pareiškėjui buvo atlikti medicinos tyrimai (duomenys neskelbtini) nustatyti ir kad pareiškėjas buvo konsultuotas (duomenys neskelbtini). 2025 m. gegužės 14 d. Santaros klinikų Stacionaro epikrizės skiltyje „Diagnozės“ nurodyta, kad pagrindinė diagnozė yra diagnozė, kurios kodas pagal (duomenys neskelbtini) (kitos, pakartotinai diagnozuotos šiais metais ligos). Prie šios pagrindinės diagnozės (dėl kurio pareiškėjui buvo skirtas gydymas stacionarinėje sveikatos priežiūros įstaigoje) yra nurodytas prierašas – „(duomenys neskelbtini)“. Stacionaro epikrizėje yra nurodyta lydinti diagnozė, kurios kodas pagal TLK yra (duomenys neskelbtini)“. Minėta diagnozė yra detalizuojama pateiktame papildomame aprašyme – „(duomenys neskelbtini) anamnezėje po bitės įgėlimo“. Draudikas atsiliepime į pareiškėjo kreipimąsi nurodė, kad, vertinant Įvykio požymių atitiktį draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ kriterijams, turi būti vadovaujamasi visuose medicinos dokumentuose nurodytais duomenimis, „tai yra ne tik bendra diagnoze pagal TLK kodą, tačiau ir aprašyta anamneze, paciento būklės ir taikyto gydymo aprašymais“. Draudikas nurodė, kad „TLK kodas – tai yra ligų klasifikatorius, bendrinis kodas naudojamas nurodyti pažeistą sritį, ligą, traumą ir t. t. TLK kodavimas yra skirtas kodavimui, tai nėra tiksli diagnozė, todėl jis ne visada gali būti tikslus, dėl šios priežasties administruojant žalas vertinama visa pateikta informacija, objektyvus ištyrimas, tyrimų aprašymai ir t. t.“ Draudikas pabrėžė, kad diagnozė, kurios kodas pagal (duomenys neskelbtini), priklauso skyriui „Sveikatos būklę veikiantys faktoriai ir apsilankymai sveikatos priežiūros įstaigose“, poskyriui „Asmens apsilankymas sveikatos priežiūros įstaigose dėl specialių procedūrų ir medicinos pagalbos“. Taigi, šis kodas nenurodo ligos diagnozės, o tik numato asmens apsilankymo sveikatos priežiūros įstaigose tikslą. Medicinos dokumentuose nurodomas (duomenys neskelbtini) pagal ligų klasifikatorių priskiriamas prie poskyrio „Nepageidaujami poveikiai, neklasifikuojami kitur“, jis yra nurodytas remiantis gydytojo iš paciento surinkta anamneze pokalbio metu“. Draudikas pabrėžė, kad po Įvykio Prienų ligoninės parengto medicinos dokumento vėlesniuose kitų sveikatos priežiūros įstaigų parengtuose medicinos dokumentuose buvo nurodytos diagnozės, atsižvelgiant į anamnezėje nurodytą informaciją apie pareiškėjui iš karto po Įvykio pasireiškusius ūmius simptomus. Kadangi 2025 m. gegužės 14 d. Santaros klinikų Stacionaro epikrizėje yra aiškiai nurodyta, kad pagrindinė diagnozė, dėl kurios taikoma „(duomenys neskelbtini)“, yra diagnozė, kurios kodas pagal TLK yra (duomenys neskelbtini)“6, o diagnozė „(duomenys neskelbtini)“ Santaros klinikų 2024 m. gegužės 14 d. parengtame medicinos dokumente yra nurodyta kaip pakartotinai pareiškėjui diagnozuojama antrinė diagnozė, kuri buvo nustatyta pagal pareiškėjo Santaros klinikų gydytojui nurodytus po Įvykio pareiškėjui pasireiškusios sveikatos būklės simptomus ir pareiškėjo nusiskundimus7, sutiktina su draudiko pateiktu medicinos dokumentų duomenų vertinimu, kad Santaros klinikų parengtuose ir kituose medicinos dokumentuose 6 Kuri buvo diagnozuota per UAB Inovatyvios alergologijos centre 2024 m. gruodžio 5 d. pareiškėjui suteiktą (duomenys neskelbtini) konsultaciją (įvertinus UAB Rezus.lt 2024 m. lapkričio 25 d. atliktus (duomenys neskelbtini) tyrimus) ir kuri Santaros klinikų 2025 m. gegužės 14 d. parengtame medicinos dokumente nurodyta kaip diagnozuojama pakartotinai. 7 Parengtą pareiškėjo būklės anamnezę, t. y. (duomenys neskelbtini), nurodytą anamnezėje po bitės įgėlimo.

8 nurodyta ūmių pareiškėjui po Įvykių pasireiškusių simptomų diagnozė – „(duomenys neskelbtini)“ – turi būti suprantama kaip pagal anamnezės duomenis nurodyta pareiškėjui po Įvykio Prienų ligoninėje fiksuotos ūmios ligos diagnozė8. Kaip minėta, draudiko vertinimu, Prienų ligoninėje pareiškėjui pasireiškusi ūmi sveikatos būklė, dėl kurios pareiškėjui buvo suteikta būtinoji pagalba ir Prienų ligoninėje skirtas medikamentinis gydymas9, atitinka Taisyklių 32 punkte nurodytus draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ požymius (išskyrus sąlygą dėl stacionaraus gydymo). Vertinant, ar pareiškėjui (duomenys neskelbtini) buvo taikyta dėl diagnozės „(duomenys neskelbtini)“ gydymo, svarbu pažymėti, kad, kaip minėta, 2025 m. gegužės 14 d. Santaros klinikų sudarytame medicinos dokumente buvo aiškiai nurodyta, jog (duomenys neskelbtini) buvo taikoma ne dėl šios diagnozės (kuri įvardijama, kaip pakartotinai diagnozuojama liga), tačiau dėl diagnozės (duomenys neskelbtini). Pažymėtina, kad šias aplinkybes iš esmės pagrindžia Valstybinės ligonių kasos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos parengtame 2024 m. birželio mėn. Klinikinio kodavimo biuletenyje Nr. 34 pateiktose Alerginių ir imuninių ligų diagnostikos ir gydymo paslaugų dienos stacionare kodavimo rekomendacijose (toliau – Rekomendacijos) nurodyti duomenys, kad pagal diagnozę, kurios kodas pagal (duomenys neskelbtini), yra taikoma „(duomenys neskelbtini)“ (taikoma „(duomenys neskelbtini)“. Kadangi Santaros klinikų 2025 m. gegužės 21 d. sudarytos Stacionaro epikrizės duomenys patvirtina, kad (duomenys neskelbtini) pareiškėjui buvo taikyta „(duomenys neskelbtini)“, todėl vertinant pareiškėjui taikyto gydymo pobūdį reikšmingas 2012 m. lapkričio 22 d. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos įsakymu Nr. V-1064 patvirtintame Alerginių ir imuninių ligų diagnostikos ir gydymo dienos stacionare tvarkos apraše (toliau – Aprašas) nurodytas alerginių ir imuninių ligų dienos stacionare reglamentavimas. Aprašo 2.1 papunktyje nustatyta, kad alerginių ir imuninių ligų diagnostikos ir gydymo dienos stacionare paslauga – planinė vaikams ir (ar) suaugusiesiems dienos stacionare teikiama asmens sveikatos priežiūros paslauga, kurios metu atliekama diagnostika ir (ar) taikomas gydymas, stebima dėl alerginių ir imuninių ligų ir (ar) reakcijų pagal šiame tvarkos apraše nustatytus reikalavimus. Pagal Aprašo sąlygas, alerginių ligų gydymo dienos stacionare paslaugoms priskiriama „(duomenys neskelbtini)“. Taip pat Aprašė nurodyta, kad minėtas gydymas dėl šios indikacijos: „kai nebuvo gyvybei grėsmingų alerginių reakcijų (duomenys neskelbtini), siekiant sukelti imuninę toleranciją (duomenys neskelbtini). Remiantis Rekomendacijų ir Aprašo duomenimis, spręstina, kad (duomenys neskelbtini) yra planinė dienos stacionaro paslauga, kurios tikslas yra ne gydyti (duomenys neskelbtini) reakciją po vabzdžio įgėlimo, tačiau ji yra (duomenys neskelbtini), siekiant išvengti ūmių „(duomenys neskelbtini) reakcijų dėl galimų vabzdžių įgėlimų ateityje. Duomenis, kad pareiškėjui skirtas stacionarus gydymas buvo taikytas planine tvarka, o ne dėl ūmių po Įvykio pareiškėjui pasireiškusios „(duomenys neskelbtini) simptomų gydymo, patvirtina ir pareiškėjui planine tvarka atlikti laboratoriniai tyrimai, suteikta (duomenys neskelbtini) konsultacija, duomenys apie gydymo „(duomenys neskelbtini) skyrimo ir jo taikymo eigą. Aplinkybes, kad pareiškėjui minėtas gydymas buvo skirtas planine tvarka, patvirtina UAB Inovatyvios alergologijos centro parengto Ambulatorinio apsilankymo aprašymo duomenys, kuriuose nurodyta, jog pareiškėjui konsultacija buvo suteikta planine tvarka, nurodant, kad konsultacijos teikimo metu pareiškėjo būklė buvo gera10. 2025 m. balandžio 2 d. pareiškėjui Santaros klinikose suteiktos konsultacijos aprašyme taip buvo nurodyta, kad pareiškėjo būklė konsultacijos metu buvo gera. Draudikas, pateikdamas pareiškėjui taikyto stacionarinio gydymo – „(duomenys neskelbtini) – pobūdžio vertinimą, nurodė, kad 2025 m. gegužės 12 d. Santaros klinikose pareiškėjui buvo pradėta „(duomenys neskelbtini) schema ir kad po dviejų lovadienių (2024 m. gegužės 14 d.) pareiškėjas buvo išrašytas namo. Taigi, stacionarus gydymas buvo vykdomas, praėjus beveik metams po Įvykio. 8 T. y. po širšės įgėlimo pasireiškusi patikslinta diagnozė. 9 Kaip patikslinama Santarų klinikų 2025 m. gegužės 14 d. sudarytame medicinos dokumente: pareiškėjui buvo suleistas (duomenys neskelbtini) dėl po Įvykio pasireiškusio (duomenys neskelbtini) ir išsivysčiusios „(duomenys neskelbtini). 10 T. y. pareiškėjas nebuvo konsultuotas dėl ūmių (duomenys neskelbtini) simptomų, reikalaujančių būtinosios medicinos pagalbos, pasireiškimo.

9 2025 m. gegužės 14 d. Santaros klinikų parengtame medicinos dokumente nurodyta: „rekomenduojama atvykti tęsti gydymą (duomenys neskelbtini) po savaitės 2025-05-19 į pulmonologijos ir alergologijos skyrių“. 2025 m. gegužės 19 d. Santaros klinikų sudarytoje Stacionaro epikrizėje nurodyta, kad pareiškėjas planine tvarka buvo hospitalizuotas į Pulmonologijos ir alergologijos skyrių (duomenys neskelbtini) tęsti. Pareiškėjas 2025 m. gegužės 19 d. Santaros klinikose buvo hospitalizuotas vienam lovadieniui ir jam buvo taikyta (duomenys neskelbtini), pareiškėjui buvo rekomenduota „atvykti tęsti gydymą (duomenys neskelbtini) po savaitės 2025-05-26 į alerginių ir imuninių ligų dienos stacionarą“. Draudikas pabrėžė, kad Santaros klinikų parengtų Stacionarų epikrizių duomenys patvirtina, kad pareiškėjui buvo taikytas „profilaktinis, prevencinis (duomenys neskelbtini) gydymas, o ne ūmių (duomenys neskelbtini) reakcijos simptomų po širšės įgėlimo gydymas. Medicininių dokumentų anamnezėse yra nurodoma tik faktinė aplinkybė, kad 2024 metais buvo įgėlus širšė, pareiškėjui buvo pasireiškusi (duomenys neskelbtini) reakcija, suteikta būtinoji pagalba, tačiau nėra nurodoma, kad pareiškėjui vis dar tęsiasi po įgėlimo ūmūs (duomenys neskelbtini) reakcijos simptomai, ir planine tvarka yra paskirtas (duomenys neskelbtini) gydymas, o ne ūmių (duomenys neskelbtini) reakcijos simptomų po širšės įgėlimo gydymas.“ Pažymėtina, kad draudiko medicinos duomenų vertinimą iš esmės patvirtina Santaros klinikų 2025 m. gegužės 14 d. sudarytos Stacionaro epikrizės duomenys. Minėtame medicinos dokumente nurodyta, kad po pirmo gydymo – (duomenys neskelbtini) – pareiškėjas buvo išrašytas į namus, „esant stabiliai būklei“. Kad pareiškėjo sveikatos būklė taikant (duomenys neskelbtini) buvo gera, neturėta nusiskundimų dėl ūmių (duomenys neskelbtini) reakcijų, buvo nurodyta ir Santaros klinikų 2025 m. gegužės 19 d. bei gegužės 21 d. Stacionaro epikrizėse. Nors Santaros klinikų 2025 m. gegužės 14 d. sudarytoje Stacionaro epikrizėje nurodyta, kad pareiškėjui yra rekomenduojama „turėti su savimi (duomenys neskelbtini), kurį galėtų panaudoti (duomenys neskelbtini)“, tačiau Lietuvos bankui pateiktų medicinos dokumentų duomenys suteikia pagrindą spręsti, kad tokio pobūdžio ūmios (duomenys neskelbtini) reakcijos gydymas būtų taikomas ne dėl širšės įgėlimo (t. y. draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ pasekmių gydymo), o būtų taikomas dėl taikomo profilaktinio (duomenys neskelbtini) vabzdžiams (širšėms, bitėms) gydymo11. Siekdamas pagrįsti aplinkybes, kad gydymas (duomenys neskelbtini) yra planine tvarka taikomas profilaktinis gydymas, nesusijęs su (duomenys neskelbtini) ūmios būklės po širšės įgėlimo gydymu, draudikas pateikė ekspertinius paaiškinimus, kuriuose nurodė, kad „(duomenys neskelbtini).“ Draudikas pabrėžė, kad „(duomenys neskelbtini).“ Svarbu pažymėti, kad pareiškėjas Lietuvos bankui nepateikė jokių įrodymų, kurie nuginčytų draudiko gydytojo eksperto vertinimą, kad pareiškėjui beveik po metų nuo Įvykio taikytas stacionarinis gydymas – (duomenys neskelbtini) – yra nesusijęs su po Įvykio pareiškėjui pasireiškusios ūmios būklės po širšės įgėlimo, kuri reikalavo būtinosios pagalbos, gydymu. Minėtų duomenų nepagrindžia ir pareiškėjo pateikti medicinos dokumentai, nes šiuose dokumentuose nebuvo nurodyta jokių aplinkybių, kad pareiškėjui planine tvarka skirtas dienos stacionaro gydymas (duomenys neskelbtini) buvo taikytas po Įvykio pasireiškusiai ūmiai būklei gydyti. Lietuvos Respublikos draudimo įstatymo 98 straipsnio nuostatos, įpareigojančios draudiką tirti ir vertinti įvykio, kuris gali būti pripažintas draudžiamuoju, aplinkybes, šių aplinkybių tyrimo pagrindu priimti sprendimą dėl draudimo išmokos mokėjimo ir draudėjui (apdraustajam, naudos gavėjui) išmokėti draudimo išmoką, įvykus draudžiamajam įvykiui, lemia draudiko pareigą turėti kvalifikuotus darbuotojus, kurie yra kompetentingi įvertinti įvykusio įvykio atitiktį draudimo sutartyje nustatytiems draudžiamojo įvykio požymiams. Todėl draudiko gydytojo eksperto vertinimas ir medicinos informacinių šaltinių pagrindu pateikti paaiškinimai apie pareiškėjui taikyto gydymo specifiką bei jo atitiktį Taisyklių 32 punkto nurodyto draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ sąlygoms laikytinas labiau patikimu ir didesnį svorį turinčiu įrodymu nei objektyviais duomenimis bei specialiomis žiniomis nepagristi 11 Jei dėl taikomo gydymo pasireikštų ūmi (duomenys neskelbtini).

10 pareiškėjo12 teiginiai apie Prienų ligoninėje iš karto po Įvykio pareiškėjui nustatytos ir Santaros klinikų dienos stacionare gydytos diagnozės sutapimą ir dėl draudžiamojo įvykio pareiškėjui taikytą stacionarinį gydymą. Atsižvelgiant į tai ir remiantis Lietuvos bankui pateiktais įrodymais, darytina išvada, kad draudiko pateiktas pareiškėjui taikyto stacionarinio gydymo atitikties Taisyklių 32 punkte nurodytam draudžiamajam įvykiui „Vabzdžių įgėlimai“ vertinimas atitinka pareiškėjo draudikui pateiktuose medicinos dokumentuose nurodytus duomenis ir alerginių bei imuninių ligų dienos stacionare gydymo teisiniame reglamentavime nurodytą informaciją. Todėl nepagrįstomis pripažintinos pareiškėjo nurodytos aplinkybės, kad, gavęs dokumentus apie pareiškėjui taikytą stacionarinį gydymą, draudikas pakeitė Taisyklių 32 nurodytą draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ požymių ir sąlygų vertinimą ir gavęs pareiškėjo pretenziją keitė sprendimo atsisakyti dėl Įvykio pareiškėjui mokėti draudimo išmoką teisinius pagrindus. Nepagrįstomis pripažintinos ir pareiškėjo nurodytos aplinkybės, kad draudikas Įvykį pripažinti draudžiamuoju turėjo ir tuo pagrindu, kad iš karto po Įvykio Prienų ligoninėje pareiškėjui negalėjo būti taikoma (duomenys neskelbtini)13, nes minėtas gydymas nėra taikomas dėl pareiškėjo po Įvykio pasireiškusių ūmių simptomų gydymui. Apibendrinant Lietuvos banko nustatytas aplinkybes ir remiantis pateiktų įrodymų visuma, darytina išvada, kad draudikas pagrindė savo sprendimą, kad Įvykio požymiai neatitinka Taisyklių 32 punkte nurodytos draudžiamojo įvykio „Vabzdžių įgėlimai“ sąlygos, nes iš karto po Įvykio pareiškėjui nebuvo taikytas stacionarinis, o buvo taikytas ambulatorinis gydymas. Lietuvos bankui pateikti įrodymai suteikia pagrindą spręsti, kad pareiškėjui planine tvarka beveik po metų taikytas profilaktinis alergijos gydymas dienos stacionare nebuvo skirtas dėl Įvykio pareiškėjui pasireiškusiai ūmiai alerginei reakcijai (ūmiai sveikatos būklei) po širšės įgėlimo gydyti, todėl pareiškėjo draudikui keliamas reikalavimas Įvykį pripažinti draudžiamuoju ir dėl Įvykio išmokėti 240 Eur draudimo išmoką yra atmestinas kaip nepagrįstas. Remdamasi tuo, kas išdėstyta, ir vadovaudamasi Vartotojų teisių apsaugos įstatymo 27 straipsnio 1 dalies 3 punktu, Lietuvos banko valdybos 2012 m. sausio 26 d. nutarimo Nr. 03-23 „Dėl Vartotojų ir finansų rinkos dalyvių ginčų neteisminio sprendimo procedūros Lietuvos banke taisyklių patvirtinimo“ 2 punktu ir šiuo nutarimu patvirtintų Vartotojų ir finansų rinkos dalyvių ginčų neteisminio sprendimo procedūros Lietuvos banke taisyklių 59.3 papunkčiu, n u s p r e n d ž i u: Atmesti pareiškėjo X. X. reikalavimą. Lietuvos banko sprendimas dėl ginčo esmės yra rekomendacinio pobūdžio ir teismui neskundžiamas. Vartotojui ir finansų rinkos dalyviui išlieka teisė dėl tapataus ginčo dalyko kreiptis į teismą įstatymų nustatyta tvarka. Kreipimasis į teismą po Lietuvos banko sprendimo dėl ginčo esmės priėmimo nelaikomas šio sprendimo apskundimu. Ginčo šalys turi pareigą pranešti Lietuvos bankui, jeigu viena iš ginčo šalių pareiškia ieškinį bendrosios kompetencijos teismui prašydama nagrinėti tapatų ginčą iš esmės. Teisėkūros skyriaus vadovė, pavaduojanti departamento direktorių Kristina Sačilkienė 12 Kurio kvalifikacijos atlikti medicinos dokumentuose nurodytų duomenų vertinimą negali patvirtinti Lietuvos bankui pateikti įrodymai. 13 Kadangi ji taikoma tik Santaros klinikose.