Ginčo byla Nr. 2025-02270 LIETUVOS BANKO TEISĖS IR LICENCIJAVIMO DEPARTAMENTO DIREKTORIUS SPRENDIMAS DĖL X. X. IR IF P&C INSURANCE AS GINČO NAGRINĖJIMO 2025-12-09 Nr. 429-296 Vilnius Lietuvos bankas gavo X. X. (toliau – pareiškėjas) kreipimąsi, kuriuo prašoma išnagrinėti tarp pareiškėjo ir If P&C Insurance AS, veikiančios Lietuvoje per įsteigtą filialą, (toliau – draudikas) kilusį ginčą. N u s t a t y t a: 2025 m. balandžio 28 d. tarp draudiko ir pareiškėjo buvo sudaryta Gyvūnų draudimo sutartis (draudimo liudijimo Nr. (duomenys neskelbtini)) (toliau – Draudimo sutartis), kurios neatskiriama dalis yra Gyvūnų draudimo taisyklės Nr. TGD-202311 (toliau – Taisyklės) ir kuria buvo apdraustas pareiškėjo šuo (toliau – šuo arba augintinis). Draudimo liudijime nurodytas draudimo sutarties galiojimo laikotarpis – nuo 2025 m. gegužės 21 d. iki 2026 m. gegužės 20 d. Pareiškėjas draudikui pateikė pranešimą apie 2025 m. rugpjūčio 20 d. įvykį: „Apsilankius pas veterinarą rekomenduota nedelsiant dėl pseudonėštumo atlikti kastraciją tam, kad išvengti prieš tai pasikartojusio pieno liaukų mastito, todėl pasirinkta nedelsiant ją atlikti“ (toliau – Įvykis). Pareiškėjas kartu su pranešimu apie Įvykį draudikui pateikė UAB „DR VET“ išrašą iš ligos istorijos (toliau – išrašas iš ligos istorijos) ir gydymo paslaugų apmokėjimą patvirtinantį kvitą. 2025 m. rugsėjo 2 d. draudikas pareiškėją informavo, kad Įvykis laikomas nedraudžiamuoju. Draudikas pažymėjo, kad iš žalos administravimo metu surinktų duomenų nustatyta, jog pareiškėjo augintiniui dėl pseudonėštumo buvo atlikta kastracija. Draudikas paaiškino, kad Įvykis atitinka šių Taisyklėse nustatytų nedraudžiamųjų įvykių sąlygas: i) draudikas neatlygina gydymo išlaidų, susijusių su nėštumo nustatymu, pseudonėštumu, gimdymu (įskaitant cezario pjūvį), nėštumo kontrole, nutraukimu ar jų komplikacijomis (Taisyklių 26 h papunktis); ii) draudikas neatlygina gydymo išlaidų, susijusių su kastracija ar sterilizacija, išskyrus atvejus, kai ši procedūra būtina kitų ligų ar traumų gydymui (Taisyklių 26 j papunktis). Draudikas nurodė, kad, nustačius, jog Įvykis nedraudžiamasis, draudimo išmoka nėra mokama. Pareiškėjas, nesutikdamas su sprendimu, draudikui pateiktoje pretenzijoje ir kreipimesi į Lietuvos banką kėlė reikalavimą įpareigoti draudiką išmokėti 315,40 Eur draudimo išmoką, atlyginančią pareiškėjo dėl Įvykio patirtas augintinio gydymo išlaidas. Pareiškėjas nurodė, kad augintinio kastracija buvo būtina, nes ši operacija ateityje leis išvengti mastito, kuriuo, pasak pareiškėjo, šuo anksčiau sirgo. Pareiškėjo teigimu, kadangi kastracija atlikta siekiant išvengti kitos ligos, patirtos gydymo išlaidos, pagal Taisyklių 26 j papunktį, privalo būti atlygintos. Lietuvos banke buvo gautas draudiko atsiliepimas. Draudikas paaiškino, kad iš pareiškėjo pateiktų duomenų matyti, jog augintiniui kastracija buvo rekomenduota atlikti dėl pasikartojančių pseudonėštumo padarinių – pieno liaukų padidėjimo, paburkimo. Draudiko teigimu, tiek kastracija, tiek pseudonėštumas yra priskirti prie nedraudžiamųjų įvykių, todėl draudikas neturi pagrindo atlyginti pareiškėjo patirtų išlaidų. Draudikas nurodė, kad nė viename pareiškėjo pateiktame medicinos dokumente nenustatyta mastito ar kitos ligos, dėl kurios kastracija būtų buvusi būtina kaip gydymo priemonė, diagnozė. Draudikas pabrėžė, kad neturi pagrindo tenkinti pareiškėjo reikalavimo dėl Įvykio mokėti draudimo išmoką. 1 Galioja nuo 2023 m. birželio 1 d.
2 K o n s t a t u o j a m a: Vadovaujantis Lietuvos banko valdybos 2012 m. sausio 26 d. nutarimu Nr. 03-23 patvirtintų Vartotojų ir finansų rinkos dalyvių ginčų neteisminio sprendimo procedūros Lietuvos banke taisyklių 44 punktu, vartojimo ginčai Lietuvos banke nagrinėjami laikantis rungimosi, ginčų nagrinėjimo operatyvumo, koncentracijos, ekonomiškumo ir bendradarbiavimo principų. Vartotojas ir finansų rinkos dalyvis privalo įrodyti tas aplinkybes, kuriomis remiasi kaip savo reikalavimų arba atsikirtimų pagrindu, išskyrus atvejus, kai remiamasi aplinkybėmis, kurių nereikia įrodinėti. Nagrinėdamas ginčą Lietuvos bankas atlieka ginčo šalių pateiktų įrodymų vertinimą ir jo pagrindu priima sprendimą. Įvertinus ginčo šalių pateiktus dokumentus ir paaiškinimus, darytina išvada, kad ginčas kilo dėl draudiko atsisakymo mokėti draudimo išmoką, atlyginančią dėl Įvykio pareiškėjo patirtas augintinio gydymo išlaidas. Siekiant išnagrinėti tarp šalių kilusį ginčą, būtina įvertinti administruojant žalą nustatytas Įvykio aplinkybes ir nustatyti, ar pagal šalių sudarytos Draudimo sutarties sąlygas draudikas pagrįstai, vadovaudamasis Taisyklių nuostatomis, pripažino Įvykį nedraudžiamuoju. Pagal Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (toliau – CK) 6.987 straipsnio 1 dalyje įtvirtintą draudimo sutarties sampratą, draudimo sutartimi draudikas įsipareigoja už sutartyje nustatytą draudimo įmoką sumokėti draudėjui arba trečiajam asmeniui, kurio naudai sudaryta sutartis, įstatyme ar draudimo sutartyje nustatytą draudimo išmoką, apskaičiuotą įstatyme ar draudimo sutartyje nustatyta tvarka, jeigu įvyksta įstatyme ar draudimo sutartyje nustatytas draudžiamasis įvykis. Draudimo sutartimi draudimo objektui (draudėjo ar naudos gavėjo turtiniams interesams) suteikiama apsauga – įsipareigojimas mokėti draudimo išmoką, įvykus draudžiamajam įvykiui2. Draudžiamasis įvykis – draudimo sutartyje nurodytas atsitikimas, kuriam įvykus draudikas privalo mokėti draudimo išmoką. Teisine prasme draudžiamasis įvykis yra juridinis faktas, t. y. realaus gyvenimo reiškinys, su kuriuo įstatymas sieja teisines pasekmes, konkrečiai – draudiko pareigą išmokėti draudimo išmoką. Nedraudžiamuoju įvykiu laikytinas atsitikimas, kai įvyksta į draudimo rizikos apibrėžtį patenkantis įvykis, tačiau šalys yra susitariusios, kad dėl konkrečių aplinkybių ir savitų aiškiai draudimo sutartyje nustatytų sąlygų šis įvykis nelemia draudiko pareigos išmokėti draudimo išmoką. Kaip ne kartą yra nurodęs Lietuvos Aukščiausiasis Teismas savo praktikoje, nedraudžiamieji įvykiai pašalina draudiko pareigą mokėti draudimo išmoką ab initio (nuo pradžių). Taigi, pareiga mokėti draudimo išmoką draudikui kyla tik tada, kai įvykio aplinkybės atitinka konkrečius draudimo sutartyje nurodytus draudžiamojo įvykio požymius ir nėra aplinkybių, atitinkančių bent vieno nedraudžiamojo įvykio apibrėžimą.3 Draudimo apsauga nustatoma tiek draudiko parengtose draudimo rūšies taisyklėse (standartinės sąlygos), tiek draudimo liudijime aptartose individualiose sąlygose. Kasacinio teismo praktikoje pažymėta, kad draudimo taisyklės yra standartinės, bendros sąlygos, paprastai taikomos visiems draudėjams, sudarantiems atitinkamos draudimo rūšies sutartį su tuo pačiu draudiku, o draudimo liudijime nurodomi ne bendri, bet konkrečią sutartį individualizuojantys duomenys4. CK 6.189 straipsnio 1 dalyje nustatyta, kad teisėtai sudaryta ir galiojanti sutartis jos šalims turi įstatymo galią. Svarbu pažymėti, kad pareiškėjo ir draudiko sudaryta Draudimo sutartis yra savanoriška, todėl draudikas, vadovaudamasis CK 6.156 straipsnio 1 dalies nuostatomis, tokio pobūdžio sutartyse gali savo nuožiūra pasiūlyti sąlygas, susijusias su teikiamos draudimo apsaugos apimtimi. Pažymėtina, kad nuo pasirinktos draudimo apsaugos apimties priklauso draudikui mokamo atlyginimo už prisiimtus įsipareigojimus, t. y. draudimo įmokos, dydis. Kasacinio teismo praktikoje yra nurodyta, kad draudimo sutartimi draudimo objektui teikiama draudimo apsauga nėra absoliuti, – draudikas, prisiimdamas draudimo riziką, nustato draudimo sutartimi suteikiamos draudimo apsaugos ribas5. Atkreiptinas dėmesys, kad pareiškėjas, sudarydamas Draudimo sutartį, siekė apsaugoti savo turtinius interesus, o draudikas įsipareigojo pareiškėjui išmokėti draudimo išmoką, įvykus 2 Lietuvos Respublikos draudimo įstatymo 2 straipsnio 2 dalies 10 punktas. 3 Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2013 m. birželio 26 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-316/2013. 4 Lietuvos Aukščiausiojo Teismo 2019 m. birželio 27 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-221-403/2019; 2016 m. kovo 10 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-143-313/2016. 5 Lietuvos Aukščiausiojo Teismo Civilinių bylų skyriaus teisėjų kolegijos 2013 m. balandžio 19 d. nutartis, priimta civilinėje byloje Nr. 3K-3-215/2013.
3 draudžiamajam įvykiui. Pareiškėjo ir draudiko sutartis buvo sudaryta pagal Taisykles, kurios yra neatskiriama Draudimo sutarties dalis. Iš bylos duomenų nustatyta, kad pareiškėjo augintiniui buvo atlikta kastracija. Išraše iš ligos istorijos nurodyta: „Istorijoje yra buvęs pseudonėštumas su pieno liaukų paburkimu, laktacija. Rekomenduota atlikti kastraciją. Atlikta OHE, siūlai po 10-14d.“, diagnozė – „2026 Kastracija, Pirminis, Diferencinė diagnozė“. Dėl atliktos kastracijos pareiškėjas patyrė 315,40 Eur6 išlaidų. Ginčas tarp šalių kilo tuomet, kai draudikas Įvykį pripažino nedraudžiamuoju ir atsisakė atlyginti pareiškėjo dėl Įvykio patirtas išlaidas. Nagrinėjamu atveju draudimo sąlygas įtvirtinančiame draudimo liudijime nustatyta, kad gyvūnų draudimo sutartimi apdraustas gyvūnas draudžiamas ir, be kita ko, gydymo išlaidų draudimu. Taisyklių skyriaus „Gydymo išlaidų draudimas“ 19 punkte įtvirtinta, kad draudžiamaisiais įvykiais laikomos „Protingos ir būtinos veterinarinio gydymo išlaidos, patirtos draudimo apsaugos galiojimo laikotarpiu dėl tuo laikotarpiu nustatytos ligos arba patirtos traumos.“ Taisyklių dalyje, skirtoje gydymo išlaidų draudimo rizikai, aprašyti ir nedraudžiamieji įvykiai, kada draudikas nekompensuoja išlaidų. Taisyklių 26 h papunktyje nustatyta, kad draudikas neatlygina gydymo išlaidų, susijusių su nėštumo nustatymu, pseudonėštumu, gimdymu (įskaitant cezario pjūvį), nėštumo kontrole, nutraukimu ar jų komplikacijomis. Taisyklių 26 j papunktyje nustatyta, kad draudikas neatlygina gydymo išlaidų, susijusių su kastracija ar sterilizacija, išskyrus atvejus, kai ši procedūra būtina kitų ligų ar traumų gydymui. Atsižvelgiant į tai, sutiktina su draudiko argumentu, kad draudikas, turėdamas teisėtą interesą valdyti prisiimtą draudimo riziką, Taisyklėse yra aiškiai nustatęs, kokiais atvejais kokių ligų, gydymo ir procedūrų rizikos jis neprisiima ir kokių išlaidų neatlygina, įskaitant ir gydymo išlaidas, susijusias su kastracija (Taisyklių 26 punkto h papunktis) ir pseudonėštumu (Taisyklių 26 j papunktis). Kaip minėta, išraše iš ligos istorijos yra nurodyta, kad kastracija buvo rekomenduota ir atlikta dėl augintinio pseudonėštumo, kurio metu buvo paburkusios pieno liaukos ir vyko laktacija. Atsižvelgiant į tai, sutiktina su draudiko pozicija, kad pareiškėjo augintiniui kastracija buvo atlikta dėl pseudonėštumo, o ne dėl kitos ligos gydymo. Kaip minėta, draudiko pareigą mokėti išmoką šalina Įvykio atitiktis bent vieno nedraudžiamojo įvykio sąlygoms, taigi vien šiuo pagrindu draudikas turėjo teisę nemokėti draudimo išmokos. Vertinant antrojo draudiko nurodyto pagrindo nemokėti draudimo išmokos buvimą, pastabėtina, jog nors pareiškėjas teigia, kad šuo anksčiau sirgo mastitu ir būtent šios ligos gydymui buvo būtina atlikti kastraciją, tačiau byloje nėra pateikta duomenų, kurie pagrįstų šiuos pareiškėjo teiginius. Nors pareiškėjas pateikė duomenis apie ankstesnį įvykį, kai šuo, pasak pareiškėjo, sirgo mastitu, tačiau 2025 m. kovo 3 d. UAB „Vetpulsas“ išraše iš ligos istorijos mastito diagnozė nėra nurodyta. Įvertinus pareiškėjo pateiktus duomenis, sutiktina su draudiko pozicija, kad nors 2025 m. kovo 3 d. UAB „Vetpulsas“ išraše iš ligos istorijos buvo užfiksuota būklė „panaši į mastitą“7, tačiau ši diagnozė nebuvo patvirtinta. Iš bylos duomenų matyti, kad po penkių mėnesių nuo pirmiau paminėto 2025 m. kovo 3 d. susirgimo, t. y. 2025 m. rugpjūčio 20 d., pareiškėjo augintiniui buvo atlikta kastracija (įvyko Įvykis). Išrašo iš ligos istorijos anamnezėje pažymėta, kad anksčiau gyvūnui buvo pasireiškęs pseudonėštumas su pieno liaukų paburkimu ir laktacija, buvo rekomenduota kastracija, todėl atlikta OHE (gimdos ir kiaušidžių pašalinimas). Dėl Įvykio išraše iš ligos istorijos yra nurodyta tik viena diagnozė – „Kastracija“. Išraše iš ligos istorijos nėra nurodyta, kad kastracija buvo atlikta dėl mastito. Atsižvelgiant į tai, kas pirmiau nurodyta, sutiktina su draudiko pozicija, kad nė viename pareiškėjo pateiktame medicinos dokumente nenustatyta mastito ar kitos ligos (išskyrus pseudonėštumą), dėl kurios kastracija būtų buvusi būtina kaip gydymo priemonė, diagnozė. Įvertinus byloje esančių duomenų visumą, darytina išvada, kad Draudimo sutartimi šalys susitarė, jog draudikas neatlygina gydymo išlaidų, susijusių su pseudonėštumo gydymu ir kastracija (Taisyklių 26 h ir j papunkčiuose nustatyti nedraudžiamieji įvykiai). Šiuo atveju nenustačius, kad kastracija buvo būtina dėl kitų ligų (išskyrus 6 Patvirtina 2025 m. rugpjūčio 20 d. kasos kvitas. 7 2025 m. kovo 3 d. UAB „Vetpulsas“ išraše iš ligos istorijos nurodyta: „Intensyvi pieno laktacija iš visų pieno liaukų, kirkšnies pora pieno liaukų paraudusios, karštos. Kūno temp. 39,2 C, panašu į mastitą. Ėda, laka įprastai normaliai, tačiau šiek tiek apatiškesnė. Nekastruota, rujojo prieš maždaug 3 mėn., šeimininkas garantuoja, kad neturėjo kontakto su kitu šunimi.“
4 pseudonėštumą) ar traumų gydymo, draudiko sprendimas atsisakyti mokėti draudimo išmoką, atlyginančią pareiškėjo išlaidas už augintinio kastraciją, laikytinas pagrįstu. Atsižvelgiant į nustatytas aplinkybes, pareiškėjo reikalavimas atmestinas kaip nepagrįstas. Remdamasis tuo, kas išdėstyta, ir vadovaudamasis Lietuvos Respublikos vartotojų teisių apsaugos įstatymo 27 straipsnio 1 dalies 3 punktu, Lietuvos banko valdybos 2012 m. sausio 26 d. nutarimo Nr. 03-23 „Dėl Vartotojų ir finansų rinkos dalyvių ginčų neteisminio sprendimo procedūros Lietuvos banke taisyklių patvirtinimo“ 2 punktu ir šiuo nutarimu patvirtintų Vartotojų ir finansų rinkos dalyvių ginčų neteisminio sprendimo procedūros Lietuvos banke taisyklių 59.3 papunkčiu, n u s p r e n d ž i u: Atmesti pareiškėjo X. X. reikalavimą. Lietuvos banko sprendimas dėl ginčo esmės yra rekomendacinio pobūdžio ir teismui neskundžiamas. Vartotojui ir finansų rinkos dalyviui išlieka teisė dėl ginčo sprendimo kreiptis į teismą arba kitą ginčų nagrinėjimo instituciją įstatymų nustatyta tvarka. Kreipimasis į teismą po Lietuvos banko sprendimo dėl ginčo esmės priėmimo nelaikomas šio sprendimo apskundimu. Direktorius Arūnas Raišutis
